胃大部切除术后吻合口梗阻12例分析

朴春杰

（吉林省延边中医医院，吉林 延边 133000）

我院2001年1月至2010年12月共行348例胃大部分切除术，其中12例发生术后吻合口梗阻，发病率为3.45%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例中，男8例，女4例；年龄28～72岁。十二指肠球部溃疡8例，胃窦癌4例；均行毕II式胃大部切除术，结肠后胃空肠吻合8例，结肠前胃空肠吻合4例。11例经保守治疗症状缓解；1例经保守治疗后症状未能缓解而再次手术。

1.2 临床表现

发生时间在术后2～14d，主要表现为上腹部胀痛、恶心、呕吐，1例呕吐物不含胆汁，11例呕吐物含胆汁，每次约在100～300mL，每天1～4次；3例患者上腹部可扪及囊性包块，有震水音，呕吐后上腹部包块可消失；8例病人呕吐后症状可暂时缓解。

因胃肠壁开口过小或内翻过多导致的吻合口梗阻，一般在手术后2～3d内开始出现吻合口通过障碍的症状，而且为持续性，不能自趋缓解；因缝合处胃肠壁炎性水肿与痉挛所致的吻合口梗阻，临床症状多在手术后6～10d内出现，而且多为暂时性的，一般胃肠减压1～2周，均能解除；因吻合口周围脓肿或炎性肿块压迫所致的吻合口梗阻，临床症状亦在手术数日后出现，多不能自行缓解；横结肠系膜裂口缩窄引起的梗阻、因胃十二指肠吻合张力过大而脊柱从后面的挤压引起梗阻多不能自行缓解。

1.3 辅助检查

12例均行X线胃肠钡餐检查，见吻合口呈环状或漏斗状，钡剂通过时受阻。11例少量钡剂可通过吻合口进入输出袢空肠，见仅少量钡剂进入输入袢空肠，输入袢空肠扩张且排空延迟；1例因胃肠壁切口过小，未见钡剂进入输出袢空肠。

2 治疗及结果

2.1 治疗

如梗阻的性质一时不易确定，宜先采取非手术疗法。包括禁饮食水、胃肠减压、高渗盐水洗胃、输血补液、矫正水电解质平衡失调、应用抗生素、中药针刺等治疗。吻合口梗阻符合祖国医学的“中满”、“痞满”以及“胀满”等类疾病。轻者，以消食导滞、降气、止呕为主，用保和丸、二陈汤、香砂六君子汤等；重者，以通里攻下为主，用大承气汤加减。同时配合针刺，以足三里、中脘、梁门、内关、脾俞、胃俞等穴位；也可以用奴夫卡因或新斯的明穴位注射。

若经非手术治疗2～3周后无效，钡餐检查不能通过，应做手术。首先应松解粘连，要考虑到输入、输出肠袢的问题，可在残留胃上另行切开探查吻合口，如能通过一横指，置入一粗橡皮管，橡皮管的一端应置于输出肠袢内，另一端从胃壁切开出引出体外，此处与腹膜固定一针，防止导管滑脱；若梗阻严重者，切除重新吻合。

2.2 结果

11例因缝合处胃肠壁炎性水肿与痉挛所致的吻合口梗阻，经适当的非手术治疗后梗阻症状逐渐消失。1例因胃肠壁切口过小经保守治疗无效，梗阻严重，切除重新吻合。

3 讨 论

3.1 原因

胃大部切除术后吻合口梗阻原因有：①胃肠壁切口过小；②缝合时胃肠壁翻入过多；③缝合处胃肠壁炎性水肿与痉挛；④吻合口血肿的压迫；⑤极小的缝线瘘；⑥横结肠系膜裂口缩窄、粘连；⑦大网膜缺血坏死，趋向性粘连；⑧腹腔的感染。

3.2 预防

胃大部切除术后施行胃残端与空肠吻合时，开口要够大，内翻的边缘宜少，并行间断缝合，也可将与其吻合的残胃留得稍大些，使之吻合后略呈漏斗形，从而可以扩大吻合口；吻合口张力较大时，切开十二指肠的外侧腹膜，必要时连同胰头一起剥离至看到下腔静脉为止；在吻合时止血要彻底，防止术后血肿；缝合要适宜，防止吻合口瘘和坏死；手术时要注意大网膜的血液循环，如发现血液供应不佳时，应予切除；纠正术前低血钾，防止吻合口的水肿；注意无菌操作，防止吻合口和腹腔的感染[1-5]。

[1] 王向阳,张克难,冯安明,等.根治性远端胃大部切除术后胃瘫危险因数素的分析[J].中国普通外科杂志,2010,19(10):1156-1158.

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[5] (美)M·L·格利埃德曼著.外科手术技巧[M].3版.西安:世界图书出版社,1998:46-64.