微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿临床分析

薛志伟

（广东省清新县人民医院神经外科，广东 清新 511800）

我院自2003年1月至2010年6月对收治的45例慢性硬膜下血肿，均采用特制的长2cm的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针（北京万特福科技公司产品）行微创穿刺引流治疗，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男32例，女13例，年龄46～85岁，平均63岁。有头部外伤史33例，原因不明的12例，病程1～6个月。

1.2 临床表现

头痛36例，恶心呕吐29例；懒言、精神异常9例；癫痫发作3例，38例有不同程度的肢体偏瘫。

1.3 辅助检查

45例慢性硬膜下血肿均经头颅CT或MRI检查确诊。单侧血肿35例，双侧血肿10例，血肿量70～200mL，平均96mL。CT表现为低密度者29例，等密度者9例，混杂密度者7例。中线移位5～10mm共27例；10～20mm共13例。

1.4 方法

以血肿最大层面的中心点，距外耳孔前或后的垂直距离，标出在头颅的垂直线，再以CT或MRI轴位显示该中心点在水平面上的定点，与垂直线相交之点即为头皮穿刺点[1]。穿刺点用利多卡因局麻后，把2cm长的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针，安装于枪式电钻上，垂直头皮并快速穿透颅骨及硬脑膜，进入血肿腔，退出针芯，加盖密封帽，侧管接上引流管。即可有暗红色或酱油样液体流出，要注意控制流速。当流出液量达到术前估计积血量的一半时要夹闭引流管，暂停引流。因慢性硬膜下血肿积血量一般较大，快速放出全部积血可引起脑快速复张、牵拉，可导致桥静脉损伤出血。若患者在术中引出积血过程中出现明显不适感，如剧烈头痛、恶心呕吐等时，也应停止引流，夹闭引流管后，多可缓解。术后停用脱水剂，要抗炎、止血、补液，去枕平卧等处理。所有病例均于夹管3～4h后再次开放引流，均无明显不适感，无再次出血。术后1d复查CT，调整穿刺针深度，以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好，且引流液渐变清，则不用冲洗血肿腔，可继续引流2～3d后拔除穿刺针。若脑复张欠佳，仍有较多残余血肿，可先注入生理盐水冲洗血肿腔，等量置换至流出液较清亮为止。最后注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水5ml并夹闭引流管2～3h后再开放引流。通常冲洗、注药1～2次，带针3～7d。

2 结 果

45例慢性硬膜下血肿中有36例于微创引流术后3d内血肿消失，术后3d拔除穿刺针，均不用冲洗血肿腔。9例术后1d复查CT仍有较多血肿残留，加用生理盐水冲洗血肿腔、尿激酶灌注共引流5～7d后血肿消失。所有病例术后颅内高压、偏瘫、各种精神症状迅速好转。头晕、头痛逐渐好转。本组病例均痊愈出院，无并发症，无死亡。随访1～3个月，血肿均无复发。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿是指头部伤后3周以上出现症状者，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。好发于老年人，占颅内血肿的10%。从受伤到发病的时间，一般在1～3个月[2]。成人大多数有轻微头部外伤史，老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内移动较大，易撕破桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒出血。非损伤性慢性硬膜下血肿少见，可能与动脉瘤、脑血管畸形或其它脑血管疾病有关。慢性硬膜下血肿扩大的原因，可能与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。

慢性硬膜下血肿的临床表现差异较大，可将其归纳为3种类型：①发病以颅内压增高症状为主者，较常见。②发病以智力和精神症状为主者。③发病以神经局灶症状和体征为主者[3]。慢性硬膜下血肿的CT检查有特征性表现，经CT扫描后即可确诊，而MRI更具优势，对CT呈等密度的血肿或积液均有良好的图像鉴别。慢性硬膜下血肿患者一旦出现颅内压增高或脑受压症状和体征时，即应进行手术治疗，首选的治疗方法为颅骨钻孔冲洗引流术[4]。目前临床上仍常用。但该方法存在创伤相对较大及易发生脑损伤、颅内血肿、颅内积气、颅内感染等并发症的缺点。而采用微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿具有如下优点：①操作迅速简便，微创安全，只需局麻。②系统密闭性好，可杜绝气颅的发生，感染机会少。③手术在治疗室或床旁即可进行；疗效肯定，创伤小，患者及家属容易接受。④本穿刺针具有颅骨自锁功能，患者带针后头部活动不受限制，术后冲洗、引流方便。

手术技巧及注意事项：①术前定位要准确，穿刺冲洗时必须严格无菌操作。②穿刺时要注意避开大脑皮层的重要功能区及血管。钻孔时先钻透头皮，稍微水平移动钻头约0.5cm，再一次性快速钻透颅骨及硬脑膜。拔针后骨孔可被回缩的头皮遮盖，可减少脑脊液漏的发生。③术中引流血肿时，若患者感到剧烈头痛、恶心等不适时，要暂停引流，即可缓解引流过快，导致颅内压骤降引起的不适感。当首次引流量达到术前CT估算血肿量的一半时，要先暂停引流，过3～4h后再次开放引流。可避免脑组织快速移动复位，引起桥静脉撕裂出血的危险，尤其是较大血肿者（＞90mL），中线移位较大者（＞10mm）。④术后头低位，卧向患侧，不用脱水药。心功能正常患者，静滴生理盐水1500～2000mL/d，连输3d。有利于脑组织复张，促进血肿腔闭合。⑤术后1d复查CT，调整穿刺针深度，以刚透过硬脑膜为宜。若脑复张良好，血肿量少，则不用冲洗，继续引流2～3d后拔针。若脑复张欠佳，仍有较多残余血肿，可先用生量盐水冲洗，等量置换至流出液较清亮为止，最后注入含尿激酶1万～2万U的生理盐水5mL夹管2～3h后再开放引流。⑥术后要注意观察引流液颜色及引流量。若每天引流量在200ml以上，则为脑脊液漏，可能为脑组织复张后脑表面蛛网膜被穿刺针划破所致。可抬高引流管高出外耳孔10～15cm，避免过度引流导致低颅压。只要引流液颜色变浅，无颅内出血，3～7d可拔除穿刺针。本组有18例引流7d临床症状消失但仍有少量血肿残留，是因脑膨胀不充分所致，1～3个月后完全吸收，机理可能是颅骨钻孔后头皮组织参与吸收，增加吸收速度所致[5]。主张引流时间7d以内，以免留针时间过长增加颅内感染概率。

综上所述，微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿只需局麻、创伤小、操作简单迅速，0.5h内可完成全程操作；并发症少，安全疗效好，恢复快。不受年龄和重要脏器功能的限制，住院时间短，医疗费用少，患者和家属容易接受，是目前治疗慢性硬膜下血肿最为安全简便的方法。值得在临床推广应用。

[1] 刘道清,江敏,许海鹏,等.微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿58例疗效分析[J].中华神经医学杂志,2007,6(2):1991-1992.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:336-337.

[3] 费舟,章翔.现代颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2007:278-279.

[4] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2003:284-285.

[5] 芦涛,刑玉宝.微创治疗慢性硬膜下血肿的体会[J].中外健康文摘杂志,2010,7(28):216.