心理因素影响多囊卵巢综合征的机制探讨*

刘新敏

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的生殖内分泌紊乱性疾病，患病率占育龄期女性的5% ～10%，以月经不调、不孕、肥胖、多毛为主要临床表现，易并发子宫内膜癌、高胰岛素血症、高血脂、糖尿病和心血管疾病，严重危害患者的身体健康。近年来研究发现，心理因素对PCOS的发病及病情发展具有重要的影响。本文从现代医学和中医学的角度对心理因素影响PCOS的机制进行探讨。

1 心理因素影响PCOS的表现

流行病学研究显示，心理异常在PCOS患者发病前和病情发展过程中均有显现。王玉蓉［1］等对PCOS患者的发病诱因进行调查，发现有明确诱因者占67.1%，主要包括学习、工作压力大，离婚、不孕、结婚后与丈夫家庭不和，父母经常争吵，父母早逝，父母有精神分裂症，父母有一方粗暴易怒和自小生活压抑等。这些诱因均能在不同程度上导致心理异常，说明心理异常能诱发 PCOS。PCOS患者也存在心理异常的表现。Elsenbruch［2］等以普适性健康量表SF-36、SCL-90-R自评量表等为工具的研究显示，PCOS患者较正常人有明显的心理障碍，表现为抑郁、焦虑、急躁易怒、精神异常、自卑等，其程度比哮喘、癫痫、糖尿病、后背痛、关节炎和冠心病等患者更为严重［3］。Eggers等［4］的研究认为，对患者来说，PCOS其本身的临床表现如不孕、月经紊乱、多毛、肥胖等就会增加其社会心理压力，提出PCOS不仅是医疗问题而且是社会心理问题。

2 心理因素影响PCOS的物质基础

2.1 下丘脑的结构和功能提供了解剖学基础

大脑皮层、大脑边缘系统是调控情绪的中枢。大脑边缘系统由杏仁核、海马、隔核和下丘脑组成，其中杏仁核是公认的情感中枢，与下丘脑之间有许多神经纤维联系，通过下丘脑自主神经系统完成对情绪的调节。下丘脑直接与大脑中各区相连接，接受大脑不同部位发来的神经元纤维，如5-羟色胺能神经元纤维、多巴胺能神经元纤维，并通过乳头体-丘脑前核-扣带回路径参与情绪行为反应。下丘脑还是重要的生殖内分泌器官，其神经分泌细胞分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，通过垂体作用于卵巢，刺激卵巢合成、分泌性激素，促进卵泡的发育和排卵。下丘脑通过自主神经系统实现对情绪的调节，通过下丘脑-垂体-卵巢轴完成对生殖功能的调节，是联系女性情绪与生殖内分泌的重要解剖结构。抑郁、紧张、焦虑等不良情绪能通过引起下丘脑内分泌功能的改变而影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能。下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调是 PCOS的病理改变之一。因此，下丘脑的结构和功能为心理因素影响PCOS提供了解剖学基础。

2.2 神经递质的异常分泌提供了内分泌学基础

情绪变化能引起部分神经递质的变化，如多巴胺(DA)、β-内啡肽(β-EP)、肾素-血管紧张素-醛固酮等的分泌均与情绪变化有关。研究发现，上述神经递质在PCOS患者体内存在异常表达，与正常人相比，PCOS患者下丘脑DA活性及数量相对不足，血清β-EP平均水平明显升高，肾素-血管紧张素-醛固酮功能亢进。

DA是下丘脑和垂体之间的一种关键的儿茶酚胺类神经递质，参与人体的情绪活动，与人体的愉悦和满足感有关，在下丘脑能抑制GnRH的分泌。中枢神经系统中DA的浓度受精神因素的影响，如紧张能诱导DA的代谢激活。PCOS患者DA活性及数量不足，不能有效抑制GnRH的脉冲频率，引起促黄体素(LH)的分泌增多。过多的LH作用于卵巢，刺激卵泡膜细胞过度增生，合成、分泌过多的雄激素。卵巢局部过多的雄激素能抑制卵泡的发育，使卵泡闭锁不能成为优势卵泡导致持续不排卵。

β-EP主要由垂体前叶细胞分泌，焦虑等异常情绪变化能引起血中β-EP含量明显升高。升高的β-EP能通过影响下丘脑的传入神经刺激胰高血糖素、胰岛素的过量分泌，从而引发高胰岛素血症［5］。体外动物实验发现，β-EP是通过胰岛 B细胞上的 μ受体、降低内源性前列腺素及抑制D细胞的生长抑素分泌而促进胰岛素的分泌(6、7)。因此，β-EP升高是导致PCOS患者高胰岛素血症的原因之一。

卵巢中存在完整的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过自分泌的方式调节卵巢的功能。其中，血管紧张素Ⅱ主要由卵泡膜细胞在卵泡期合成，其对卵巢功能的作用表现在能促进睾酮(T)的合成，抑制雌二醇(E2)的合成，能启动卵子的成熟分裂。已证实，PCOS患者存在卵泡膜细胞分泌血管紧张素Ⅱ功能亢进现象［8］。过多的血管紧张素Ⅱ刺激卵巢合成、分泌过多的雄激素，还可诱导卵子过早成熟及老龄化，导致生殖功能低下。在PCOS中，亢进的肾素-血管紧张素-醛固酮系统是导致卵巢雄激素过多及卵泡发育障碍的又一原因。

3 中医学对心理因素影响PCOS的认识

3.1 肾、肝与月经的关系

古代医家认为，“经水出诸肾”，“月经全借肾水施化”，女性发育到一定时期，肾气旺盛，肾中真阴不断得到充实，天癸逐渐成熟。天癸来源于先天，是影响人体生长、发育和生殖的一种阴精，如马玄台注释《素问》时说“天癸者，阴精也……由先天之气蓄极而生”。《景岳全书·阴阳》也说:“元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之。”天癸能使妇女任脉所司的精、血、津、液旺盛充沛，与冲脉相滋。冲任二脉充盛、通畅，血由满而溢于胞宫，使月经按期来潮，并具有受孕能力。正如《素问·上古天真论》说:“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾主藏精，肾精通过经脉滋养冲任。精血同源，精可化生为血，精充则血盛，而血为月经的物质基础，故傅青主说:“经原非血，乃天一之水，出自肾中。”可见，肾气旺盛是月经来潮的基础，精充血盛是月经产生的条件。

肝为肾之子，《济阴纲目》载“骆氏曰:肝藏血，受天一之气以为滋荣”，说明肝与肾的关系非常密切。《素问·五脏生成》说“人卧血归于肝”。王冰注释说“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，故说肝主藏血。诸经之血除营养周身以外皆藏于肝，其有余部分在女子则下注血海而为月经。肝通过储藏血液和调节血量的作用而影响月经的来潮。肝主疏泄，喜条达，能疏条气机，流畅气血，疏通经络，还与冲任二脉通过经络互相连属。肝通过疏泄作用保证经脉的畅通，如《血证论》说:“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉流畅。”经脉通畅，经血才能通过冲任按时下注胞宫。肝的藏血功能和疏泄作用相互协调，则肝气条达，血脉流畅，冲任通盛，经候如常。

3.2 肾虚精亏是心理因素影响PCOS的内在条件

肾主藏精，《素问·六节脏象论》说:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”精能生髓，如《灵枢·经脉》说:“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《素问·五脏生成》说:“诸髓者，皆属于脑。”《类经》卷九注:“凡骨之有髓，惟脑为最巨，故诸髓皆属于脑，而脑为髓之海。”可见，精盛则髓足，髓足则脑充。《素问·逆调论》说“肾不生，则髓不能满。”陈修园《医学从众录》指出:“肾为肝之母，则主藏精，精虚则脑海空虚而头重”，从病理角度说明脑髓必须靠肾精化生，只有肾精能够源源不断地上输于脑，髓海才能满，脑的生理功能才能正常发挥;反之，若肾精亏虚，则髓海不充，功能失调。明·李时珍提出“脑为元神之府”的概念，认为脑司人的精神活动，清·王清任也将精神神志活动归于脑。因此，人的精神活动以脑髓肾精为物质基础。中医学把精神、心理活动称为情志，情志作用于不同的个体所产生的反应不同，有些个体发病，有些个体不发病，这在一定程度上与脑髓肾精有关。若脑髓肾精充盛，则情志失调对机体所产生的影响较小，不足以致病;反之，则可能出现情志致病。因此，肾精亏虚、髓海不充是情志失调致病所需的内在条件之一。

临床上较多PCOS患者于青春期月经初潮后即发病，其直系亲属中有月经不调、糖尿病、高血压等病史，说明该病的发生与禀赋不足有关。肾为先天之本，可见 PCOS患者存在先天肾精、气不足。肾精不足，则髓海不充，复因情志不调，导致髓海功能失常。张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“脑为髓海，乃髓聚集之处，非生髓之处。究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑。”髓海功能失常，能影响髓的上升进而导致肾中真阴真阳的酝酿化合功能紊乱，进一步加重肾虚。肾气虚，天癸不能按期而至，则血海不能按时满溢;若肾精虚，生化不及，则血海不能按时施泻，均可见闭经、月经稀发;肾虚不固，则经血淋漓不止。

3.3 肝郁是心理因素影响PCOS的结果

“肝为女子之先天”，主情志而司血海，心理因素能通过影响肝主疏泄和肝主藏血的功能而影响月经的产生。若情志不调，能直接扰及肝脏，致肝失疏泄、肝气郁结、血海蓄溢失调，月经不能按期而至。“肝郁为诸郁之主”，“一有怫郁，诸病生焉”。如肝郁气滞，易致瘀血内停，脉道受阻，血海不充，出现经闭不行。如肝气横逆，则犯胃乘脾，运化失司，湿聚痰盛。痰湿阻滞冲任，则胞脉闭而经不行。

痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞。由于津血同源，所以痰瘀一旦形成，不仅互相渗透而且可以互相转化，因痰致瘀，或因瘀成痰。如《血证论》说“痰水之壅，由瘀血使然……然使无瘀血，则痰气自有消溶之地”。《外证医案汇编》也说:“流痰……蓄则凝结为痰，气渐阻，血渐瘀，流痰成矣”。痰瘀互结，不仅阻塞脉道，使血不下行、冲脉亏虚、任脉不通，而且妨碍气的运行，使气机郁结，气的升降出入紊乱，形成恶性循环，病情缠绵难愈。

PCOS患者存在心理因素致病的物质基础，心理因素对PCOS的发病及病情发展具有重要影响，因此关注心理因素的作用在PCOS的治疗中具有重要的意义。

［1］ 王玉蓉，曹云霞，丛 林，等.多囊卵巢综合征患者的调查及心理分析［J］.安徽医科大学学报，2005，40(3):277-279.

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