论现代针刺治疗中的针具选择*

董宝强，黄凤云，张书剑

《黄帝内经》中多次提到上工之说:“上工，刺其未病者也”，“上工治未病，不治已病，此之谓也”，“夫病变化，浮沉深浅，不可胜穷，各在其处，病间者浅之，甚者深之，间者少之，甚者众之，随变而调气，故曰上工”，“是故上工之取气，乃救其萌芽，下工守其已成，因败其形”等。《论语》中有“工欲善其事，必先利其器”，它的意思是说做工的人想把活儿做好，必须首先使其工具锋利。对于一个好的针灸医生来说，对病人进行针刺治疗时同样也应该选择正确的针具，这样才有可能成为针灸医生中的上工。故笔者提出“上工者利其器”的观点。

笔者结合临床上不同疾病针具的不同应用与临床疗效的关系提出“针无定具”，即临床上针灸治疗疾病时不是一种固定的针具就能取得满意疗效，不同的疾病层次、疾病局部病理不同、不同的病人可以选择不同的针具治疗。针灸治疗疾病能取得较好的疗效与针具的选择有很大的关系，而针具的选择与疾病所在的层次、疾病不同病期的局部病理与不同患者的耐受度有着极其密切的联系，现分析如下。

1 针具选择与疾病所在层次及部位关系

根据疾病病变部位的层次及所在部位不同，选择长短、粗细适宜的针具。中医认为，人体是由一定的层次结构组成的有机体，阴阳、表里、营卫、脏腑以及皮、脉、肉、筋、骨等无不贯穿着层次的理念，其中“皮脉肉筋骨”是《内经》中最基本、最具体的层次结构［1］。在《灵枢》以针灸-九针为主要治疗手段的经典中，“皮脉肉筋骨”层次结构显示了其重要的临床价值。对于皮脉肉筋骨不同层次的疾病，最有效的针刺方法莫过于采用适当的针具在其相应部位和层次进行治疗。《灵枢·九针十二原》中有“皮肉筋脉，各有所处，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”，九针就是为不同层次的病变而设;《灵枢·官针》也有“凡刺之要，官针最妙。九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移……病在皮肤无常处者，取以针于病所，肤白勿取。病在分肉间，取以员针于病所。病在经络痼痹者，取以锋针。病在脉，气少，当补之者，取以针于井荥分输”的记载;《素问·针解》的记载就更为系统:“一针皮，二针肉，三针脉，四针筋，五针骨，六针调阴阳，七针益精，八针除风，九针通九窍，除三百六十五节气，此之谓各有所主也。”皮肉筋骨脉组成了人体的不同部位，根据不同的部位选择针具，一般是皮薄肉少之处选针宜短而针身宜细，皮厚肉多之处宜选针身稍长、稍粗的针具。

2 针具选择与疾病不同病期局部病理关系

根据病变不同病期、局部病理不同选择适宜的针具。一般疾病的初期病位多居皮肉等浅部，疾病多从皮毛而入，邪气侵袭潜伏皮毛的微小脉络，局部经筋和经脉在致病因素作用下发生反应性挛缩、扭曲，使经脉气血运行不畅或阻滞，造成气血津液的涩渗，渗出液刺激压迫而出现疼痛与不适而无痛性条索、挛块等病理性器质性损伤。这时治疗从皮毛入手，选择针具应从细，针刺深度应从浅，就可以通过调节人体微小脉络而达到治愈疾病的目的。疾病发展到中期，由于早期反复多次损伤，渐至器质性损伤，出现痛性条索、挛块等病理性器质性损伤。正如《灵枢·刺节真邪》提出:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”“横络”，即经筋反复劳损、反复结筋而形成的黏连条索，横行之丝络，坚紧地卡压在与其交错的经脉之上，使之不能正常地运行气血，造成上(来者)郁积而下(往者)空虚的病理与证候［2］。这时治疗就要铲除形成“上实下虚”的病理原因，即“横络”。采用毫针法、灸法、水针法、推拿按摩法等往往效果不佳甚至无效，此期应选用员针、燔针劫刺、长针(长圆针)等疗法进行治疗。以解结法为原则，以松解疏通经筋病灶点处的痛性条索、挛块(“横络”)等病理性器质性损伤为前提，达到解除经脉卡压、渗出而解除病痛。在解结的基础上，可配合传统方法取得较好效果。疾病发展到后期，中期器质性损伤加重，同时有明显的骨性损伤并造成力线严重偏离，使经筋处于难于避免的非生理性牵拉状态，故不仅出现痛性条索、挛块等病理性器质性损伤，而且用解结法已不能改变力线的偏离。此期应采用手术方法矫正骨性力线，在解除骨性非生理性病理原因的基础上，再配合特种针法可取得较好效果。

3 针具的选择与患者体质和适应性的关系

根据患者体质的不同特点选择不同的针具。体质因素是整个针灸治疗过程必须考虑的内容，因为体质不同造成的人体阴阳气血的不同，出现疾病的虚实常作为针灸治疗辨证施治的依据［3］。《灵枢》中多次提及不同体质人的针灸治疗不同，如《灵枢·逆顺肥瘦》讲述了不同体质的人针刺不同深度快慢等原则，《灵枢·根结》认为，针刺的一般操作及补泻方法的运用要依患者体质而定，《灵枢·论痛》讲述了针灸的耐受性也与体质有关等等。现代临床针灸治疗疾病选择针具时也要根据患者的体质不同而变化，病人气血旺盛、疾病处在初期且病变层次表浅者一般多用细针具;病人气血旺盛、疾病处在后期、病变层次较深且局部形成条索结节者一般多用粗针具;病人气血虚弱，即使疾病发展到后期一般也不宜多用粗针具以更伤其气血，多采用细针长期调理。同样针具的选择与患者的耐受力和依从性也有一定的关系，对于疼痛敏感、恐针者不宜采用粗针治疗。对于病程长、病情重需要用粗针治疗的患者，还应依据患者的依从性和适应性，在治疗中逐渐从细针过渡到粗针。

然而《内经》时代之后，随着方药治疗的广泛普及，针灸从“九针”多手段治疗向毫针为主治疗过渡，“皮脉肉筋骨”层次论治逐渐被忽视。随着现代针灸治疗疾病的不断普及，针灸临床医家根据《内经》中关于九针形状、长短及适应证的不同记载，发掘古代针法、总结开发新疗法并发明了许多不同针具，如小针刀、刃针、拨针、钩针、长圆针等等。

笔者在临床上治疗疾病时有10余种针具，根据临床经验对不同的患者所得疾病的层次及形成的不同病理采用不同的针具。一般疾病所在层次表浅尚在初期，往往没有形成“横络”，多选用毫针从局部浅针刺或针刺经脉腧穴调理人体气血，从而达到治疗疾病的目的;疾病层次较深、局部有结节、条索等病理形成时，多根据疾病的部位不同采用不同针具，如膝肘关节多用长圆针，腰骶部用针刀、刃针、长圆针，屈指肌腱狭窄性腱鞘炎用长圆针，寒痹用银质针等等。

［1］ 赵百孝.论针灸“皮脉肉筋骨”层次论治方法［J］.中国针灸，2005，25(6):433-435.

［2］ 薛立功.中国经筋学［M］.北京:中医古籍出版社，2009:9.

［3］ 李雪青，马树祥，崔建美，等.从《灵枢》论针灸与体质［J］.中国针灸，2010，30(5):434-436.