国内外清洁针具交换现状

刘 静，王婷婷，邹 钰

（1.云南大学公共管理学院，云南 昆明 650091；2.中国医学科学院医学生物学研究所，云南 昆明 650118；3.云南省医学信息研究所，云南 昆明 650118）

共用针具静脉注射吸毒是静脉注射目标人群（IDU）感染艾滋病病毒(HIV) 的重要原因。共用针具行为的普遍存在, 造成静脉注射目标人群中较高的艾滋病病毒感染率, 同时也是静脉注射目标人群中严重的丙肝及乙肝感染的主要危险因素。针具交换通过为静脉注射吸毒人群提供清洁的针具、回收被污染的针具，从而减少吸毒者共用针具，降低感染艾滋病病毒的机会。同时，通过针具交换项目接触目标人群，与他们保持联系，对他们进行安全注射教育，为他们提供清洁针具。在这一过程中，还可以为他们提供预防疾病的知识、社会支持、心理辅导和医疗服务，减少他们的高危行为，预防经血液传播的各种疾病，如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等。清洁针具交换已成为当前全世界预防静脉注射目标人群感染艾滋病病毒的重要措施之一[1]，云南省的一项调查表明, 有87.15 %的目标人群经常与别人共用针具[2]。许多国家已经证明,在吸毒人群中开展清洁针具交换,可以有效地减少目标人群共用针具等高危行为,达到预防和控制艾滋病流行的目的[3]。

1 国外清洁针具交换的现状

研究表明，共用未经消毒、被人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者污染的针具是导致目标人群感染艾滋病病毒的直接原因之一。在吸毒人群中开展清洁针具交换等干预活动,有助于提高目标人群对艾滋病防治知识的认识水平,从而减少共用针具及毒品流通和感染艾滋病的机会,达到预防控制艾滋病的目的[4,23]。

1.1 清洁针具交换的起源

针具交换项目1984年开始于荷兰的阿姆斯特丹，是为了预防静脉注射目标人群中乙肝的流行[4,16]。此后，随着静脉注射目标人群中出现日益严重的艾滋病病毒及丙肝感染,针具交换在世界许多国家得以产生和发展[4,16]。但是在不同的国家，其发展情况各有特点。加拿大、英国、澳大利亚、新西兰、瑞士、西班牙、法国、德国将清洁针具的销售、分发及交换工作作为遏制艾滋病流行的主要措施。加拿大联邦政府早在1989年就为针对静脉注射吸毒人群开展的包括针具交换在内的艾滋病综合预防项目提供了资金援助。至1993年2月，加拿大已经有28个城市在开展针具交换项目，且所有项目均是合法的。为了保证静脉注射目标人群更方便地获得针具，德国、意大利、丹麦和荷兰率先使用自动售货机来销售或交换针具[4,16]。

目前，在加拿大、澳大利亚、英国和荷兰等国家，政府为针具交换提供资金援助，但在美国，联邦经费仍被禁止用来支持针具交换。美国的针具交换项目尽管面临困难，但数量却在逐年增加，服务范围也在扩大。美国第一个提供综合服务的针具交换项目于 1988年开始于Tacoma，至1993年9月，在30个美国城市中,运转着37个针具交换项目。至1998年底，已经扩展到38个州的80多个城市，项目数量发展为113个[5,13]。

东欧、中欧及前苏联的一些国家，感染艾滋病病毒基本上由静脉注射毒品而引发。从1995年开始的国际降低危害发展项目(International Harm Reduc-tion Development，简称 IHRD)在东欧、中欧及前苏联等 20多个国家开展了100多个降低危害项目，而这些项目基本上都包含了针具交换的内容。IHRD在1999年加大了工作力度，1999年所资助针具交换项目及美沙酮维持治疗项目是1998年的4倍[5,12]。

总体来说，绝大多数的针具交换项目不允许静脉注射目标人群在项目的服务场所注射毒品。但目前在欧洲的10多个城市，已经开始为目标人群提供安全注射室，并且可从安全注射室获得清洁针具、保健信息及各种医疗服务[4,12]。

1.2 清洁针具交换执行中面临的问题

针具交换的过程中主要存在的困难就是对针具交换项目的合法性存在着很大的争议，争议的核心在于针具交换是否可以有效降低艾滋病的感染，是否会促进毒品使用?

由于不同国家不同地区有各自不同的相关法律，故而不同地区的针具交换项目的合法程度就有明显的差别[4,8,10]。根据项目的合法程度，可以将其分为3类：（1）合法的，有法律规定允许操作针具交换项目，或政府有明确的态度表示支持。目前在加拿大、澳大利亚的所有针具交换项目都是合法的；（2）不合法，但得到当地权威机构许可。美国不少针具交换项目属于这种类型；（3）不合法，得不到当地权威机构许可，只能进行地下活动。

比较起来，合法的针具交换项目可以得到更多的资金援助，开展更为广泛的、形式多样的健康服务，可以设立固定的针具交换点、对针具交换对象实行有效的管理，易于与别的健康服务部门建立正式合作协议，为目标人群推荐理想的戒毒机构。不合法项目往往面临经费短缺的困难，只能开展有限的服务。

1.3 清洁针具交换运行的现状

目前世界上有 77个国家和地区提供了不同水平的针具交换项目[1,21]。但是，在开展吸毒人群降低危害方面，没有一个固定的、可以照搬的模式，开展综合干预，是有效控制药物滥用和预防艾滋病蔓延的重要策略。

2 国内清洁针具交换的现状

截至2010年6月底，全国登记吸毒人员共143.7 万余人；其中滥用阿片类毒品104.5 万余人，占72.7%，共用针具的现象在静脉注射目标人群中比较普遍[8,15]。我国自 1997年在云南省陇川县开展的社区预防青少年吸毒、预防控制艾滋病流行项目中，首次开始尝试向注射吸毒人群提供清洁针具。当时此举获得了陇川县吸毒人群的欢迎。随后，在世界艾滋病基金组织及各种国际合作项目的资助与支持下，先后在广东、广西、云南、四川、新疆、湖南、贵州等省(自治区) 陆续开展了清洁针具交换[7,10]。自2005 年开始，国家中央财政专项转移支付经费中涵盖了“针具交换项目”费用，2005年～2007年间在吸毒问题较为严重的市/县增设清洁针具交换点。2009 年度全国有清洁针具交换点962个，月均参加针具交换人数为39075 人,全年发放针具约1300 万只，回收1198 万只[15]。

2.1 清洁针具交换理念与运行情况

我国的针具交换项目是在吸毒人群中推广安全注射观念，保证一次性针具供应，回收目标人群用过的针具，达到减少注射吸毒人群共用针具吸毒现象，从而控制艾滋病病毒在吸毒人群中传播。推广安全注射的观念主要是通过目标人群同伴教育，发放宣传材料和组织吸毒人员培训。保证一次性针具供应主要是通过同伴外展服务进行的针具交换、以门诊或药店为依托的针具交换、药店和门诊的零售。回收目标人群用过的针具主要是在开展针具交换时回收，或者专门组织人员（如目标人群或其他人员）在目标人群经常注射毒品的地点收集废弃针具[8,12,14]。

针对社区中的目标人群，通过开展针具交换、性病艾滋病防治宣传教育等一系列干预活动，提高社区内吸毒人员艾滋病和性病的防治知识知晓率及自我保护意识，达到目标人群不共用针具，减低吸毒危害的目的。同时，对当地从事公安、戒毒工作的技术人员和社区管理人员进行培训，提高其专业素质。

我国的针具交换工作的基本模式是：建立交换点,发展同伴教育员,发放与回收针具[8,13]。干预工作的地点包括戒毒所内和目标人群经常出没的社区，采取的干预方式主要是在戒毒所内开展宣传教育活动以及社区中的干预。主要包括：以项目工作人员实施为主，由项目工作人员直接向目标人群发放针具和宣传材料并回收针具；通过在静脉注射吸毒人群中开展同伴教育实施针具交换；与当地的自愿咨询检测(VCT)工作结合，向静脉注射吸毒者提供可获得的、及时的、有质量的、可持续的VCT 服务这三种模式。

2.2 执行中面临的困难

全国现有17个省开展针具交换工作，覆盖204个县（区），参加针具交换人数约有4万余人。不少地区在开展针具交换工作过程中遇到了一定的困难和风险,例如：当地政府或有关部门对针具交换工作重视不足,支持力度不够；针具交换同伴教育员存在素质偏低、诚信度低、难以管理等特性,且参与贩毒或盗窃等违法行为时有发生；目标人群的团伙限制了同伴教育员的活动范围,其干预覆盖面及效果有待进一步评估；针具交换工作不规范；缺乏科学评估；缺乏可持续发展机制等问题。在针具交换工作中存在的困难主要集中在以下三个方面[13,17,18]：

2.2.1 工作人员遇到的困难

工作人员是针具交换工作的制度设计者、组织实施者、监督评估者，其工作过程中存在困难主要集中在工作的支持性环境不足；对静脉注射吸毒情况了解不多，对工作质量没有直接控制权；对同伴教员的控制力不够；对同伴教育员工作缺乏有效的监督手段以及可利用资源有限等方面。

由于目前针具交换工作在我国法律法规中尚无明确规定，少数人对其合法性存在质疑，公安和卫生部门的协调机制难以建立，导致针具交换工作支持性环境不足。静脉注射吸毒人群隐蔽性强，怕公安抓，不愿暴露自己身份；加上工作人员数量有限，没有时间、精力深入开展工作，有的甚至怕与静脉注射吸毒人群接触，存在畏难情绪，导致了工作人员在工作过程中与同伴教育员接触较多，而与静脉注射吸毒人群面对面接触不够。同时，工作人员对同伴教员的控制力不够导致同伴教员不遵守制度、不听指挥、不完成任务的现象也时有发生。由于针具交换工作对静脉注射吸毒进行干预等环节大都是由同伴教育员单独完成的，虽然采取了一些监督措施，但监管成本高、方法复杂、效果有限。加上政策、人力、财力等资源有限，导致工作人员难以深入开展工作。

2.2.2 同伴教育员遇到的困难

同伴教育员是针具交换的实施者,对针具交换工作质量产生最直接影响。然而在工作过程中，由于同伴教育员队伍不稳定，缺乏工作动力，不愿接受规范管理和更多任务；同时其本身对有关间接共用针具、安全注射、交流、说服等知识与技巧掌握不多，加上主要采取电话通知方式与静脉注射吸毒人员联系，针具交换过程简单匆忙，干预时间不足等客观因素的影响，造成同伴教育员在工作中存在着工作积极性不高，时间和精力有限，防治知识和技能不足以及与静脉注射吸毒人群的联系比较松散等问题。

2.2.3 静脉注射吸毒人群的需求及困难

静脉注射吸毒人群是针具交换工作的干预对象,其对该项工作的了解、认同与参与决定干预成效的高低。静脉注射吸毒人群的特性给针具交换工作带来许多困难与阻力。首先，由于静脉注射吸毒人群的社会边缘性、隐蔽性、小团体封闭性等影响着信息传递，使得他们不知道针具交换的相关信息。其次，静脉注射吸毒人群感觉交换针具麻烦、不方便，且购买针具便宜、容易获得，导致他们不愿意参加针具交换，也失去了接受宣传培训和干预服务的机会。再次，静脉注射吸毒人群怕暴露身份被公安抓，以至于不敢接受针具交换。

3 国内外清洁针具交换干预实践及评价

国外多数研究表明，针具交换(Needle and syringe exchange program ,NSEP) 工作能有效地减少目标人群的共用针具行为，参加针具交换的目标人群针具共用率显著低于非参与者[16～17]。国内多数研究也证实，实施NSEP 能够有效地减少吸毒人群中共用针具行为,降低吸毒人群中艾滋病传染的可能[18～19]。

目前，世界范围内还存在着对针具交换不同的争论。吸毒属于违法行为，不为社会所接受。提供针具是否违法以及违背社会公德，甚至有可能促使更多的人加入到吸毒中，人们因此对针具交换提出了广泛质疑[11,20]。然而,更多的研究表明，高水平的危险行为/因素是促进目标人群参加针具交换的积极因素[21]。国内研究也同样证明，针具交换既不会提高原有静脉注射目标人群的毒品使用水平，也不会促进新的静脉注射目标人群产生。人们对针具交换存在“纵容吸毒和加速艾滋病传播”的误解……[19]。开展针具交换不仅能显著减少吸毒人员直接或间接共用针具的行为，还能显著提高其安全套使用率[18]。同时它还是一种符合成本--效益原则的预防措施[22]。

我国针具交换还存在一些问题[9,16,23]：（1）由于吸毒人员缺乏预防艾滋病的相关知识，主观上没有认识到共用针具的危害，加上部分针具交换点距离居住区太远，能够进行针具交换的点和数量还远远没有达到能使目标人群身边有足够的一次性针具的程度，并且目标人群不敢随身携带针具，害怕暴露其吸毒的身份、再次被收戒等因素导致我国吸毒人群参与针具交换的比例不高。（2）工作支持性环境不足，不少人对针具交换的合法性存在质疑,公安和卫生部门的协调机制需进一步建立。（3）工作人员对吸毒人员了解不够，与同伴教育人员接触较少，不能准确掌控和监管。同时，同伴教育员也存在与工作人员联系较少、积极性不高、时间和精力有限的问题。（4）针具交换工作的工作人员可能会受到吸毒人员的恐吓、威胁和伤害,或者存在被污染针具划伤的危险，其工作有一定的风险性。

针具交换项目经过十多年的发展,它所提供的服务已不再仅仅局限于提供清洁针具、回收使用过的针具，而是提供了一系列的健康服务，并且常通过外出宣传这种主动接近静脉注射吸毒者的方式来开展活动，所以为大量的感染艾滋病病毒的脆弱人群提供了获得卫生服务的机会。针具交换降低了不洁针具再次被使用的比例，便于回收不洁针具，改变不洁针具乱丢的状况，进一步降低了由于乱丢针具引起的意外伤害。

总之，针具交换是针对静脉注射吸毒人员的有效预防艾滋病的措施，能够有效地减少吸毒人群的危险行为，控制艾滋病病毒在该人群中的传播，对于降低因静脉注射吸毒所引发的灾难性后果以及发展更安全、更健康、更和谐的社区至关重要。

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