绝脉临床探讨

(1.山东省千佛山医院，济南 250014;2.济南市槐荫人民医院，济南 250021)

绝脉又称为真脏脉，是病人病情危重即将临终的脉象。随着现代科技的发展，对于危重病人监护的完善，似乎绝脉的临床价值应该退出历史舞台，但事实并非如此。由于危重病人的病因和病理生理的复杂性，对其病情的预后、病情判断以至于生死的预测，现代监护仪器和重症检测指标难以完全胜任，这给危重病人的抢救带来了不便。而中医脉象学有几千年的理论和实践积累，娴熟精湛的诊脉技能对于危重疾病的发生、发展和预后有着现代仪器不可比拟和替代的优势。关于诊脉对于病人的预后，明代李中梓曾经说:“申病察脉，以决死生，非指下了然，将安所凭借乎?［1］”

1 传统文献对绝脉的概述

绝脉的特点是病人的脉象无胃、神、根，古人有五脏死脉和真脉之说:“肝脉来急益劲，如新张弓弦，曰肝死。心脉来前曲后居，如操带钩，曰心死。脾脉来坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。肺脉来如物之浮，如风吹毛，曰肺死。肾脉来发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死。”“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦。真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然。真脾脉至，弱而乍数乍疏。真肺脉至，大而虚，如毛羽中人肤。真肾脉至，搏而绝，如弹石状辟辟然。［1］”但具体到病人绝脉的表现要丰富复杂得多。

2 部分晚期癌症和慢性衰竭患者临终前绝脉特点与机理

我们观察了近几年住院的部分晚期癌症病人和其他慢性衰竭病人，发现他们在逐渐衰竭死亡过程中多有一些共同的规律，部分病危病人早期可以出现典型的绝脉表现，如弹石、解索、雀啄、屋漏、鱼翔、虾游等，但在病人即将死亡之际，上述绝脉表现则不是很典型，脉象向微细弱小无根转化，同时无神和无胃表现愈加明显。如真肝脉和真心脉的张力较大、质地较硬，随着病情进一步加重，上述脉的质地逐渐弱化，但并非柔和之象，而是脱神和脱胃的弱化，如果是癌症患者，原先比较明显代表癌症占位性病变的硬冲搏和黏滞性涩搏［2］逐渐弱化甚至消失。大多数古代文献对于真脏脉逐步弱化而濒临死亡的的现象几乎没有描述，但是清·张璐对此现象有一段具有发人深思的论述:“或肝病证剧，六部绝无弦脉，是脉不应病，亦不可治。［1］”

从寸关尺的变化来看，如果病人不是猝死而是逐渐消耗衰竭死亡，大多数脉象经历寸脉减弱以致消失，然后关脉、尺脉依次减弱和消失的变化。此类病人在晚期时可以较长时间寸脉几乎消失而依然能生存一段时间，但是一旦关脉消失和尺脉亦有消失趋势，则死亡很快来临。实际上古人对此已有发现和论述。李士材云:“以寸、关、尺三部而言之，尺为根，关为干，寸为枝叶。若尺部无神，则无根矣。以浮、中、沉三候言之，沉候为根，中候为干，浮候为枝叶。若沉候不应，则无根矣。［1］”“盖以太阴脉并从胸走手，以尺为根本，寸为枝叶也。故凡人之脉，宁可有根而无叶，不可有叶而无根。［1］”“新产伤阴，出血不止，尺脉不能上关者，死。［1］”张璐《诊宗三味》曰:“人之有尺，譬如树之有根。若尺内重按无根，不独先天肾水之竭，亦为后天不足之征。［1］”

现代中医对绝脉的临床观察和论述很少，但已有初步理论和实践上的探索。尤大梁［3］认为，尺脉能首先反映元气的变化，故属于肾，但当病情危重甚至心衰时，尺脉反而最后消失。费兆馥［4］对休克病人血压回升前后脉象参数进行了比较，发现随着休克的加重，先是寸脉减弱以致消失，然后关脉、尺脉依次减弱和消失。临床中当病人严重心衰以及休克时，外周血管收缩，心输出量下降，血压下降，所以肢体远端的脉搏搏动减弱并逐渐消失。我们检查怀疑心跳骤停的病人是否动脉搏动消失的方法是触摸离心脏比较近的颈动脉而不是桡动脉，究其原因在于桡动脉在严重心衰和休克时容易出现寸与关部的搏动减弱和消失，尺脉也非常弱近似消失，故触摸严重心衰和休克病人的桡动脉，常常易做出心跳停止的误诊。但在这种情况下，颈动脉往往还可以触摸到比较明显的搏动。

根据目前对于绝脉的初步观察，我们认为各种癌症晚期病人脉象大多要通过寸关尺依次逐步减弱和消失阶段而死亡，癌症以外的其他疾病临终前的脉象更复杂多变，可以为寸关尺依次逐步减弱和消失阶段而死亡，也可以表现出各种真脏脉以及复合真脏脉。

3 典型验案

案1:丁某某，男，57岁，住院号136783，因直肠癌术后肝转移半年于2009年8月2日入院。病人入院时候乏力，纳呆，腹胀，黄疸，腹水，恶病质。腹部CT显示:肝脏有多个占位病变，最大者为10cm×12cm，腹部大量积液，舌紫苔少，指甲淡紫，半月印界限模糊并有紫晕。脉象为金氏脉象:右手桡动脉深层B1点位可以触及多个冲博和黏滞性涩搏。传统脉象:脉搏弦略细，但寸关尺三部尚可触及。病人住院5个月期间，整体脉象是典型的肝脉弦，然后逐步转变为细弱沉脉，右手B1点的冲博和黏滞涩搏逐步变得不清晰。在临终前半月开始出现寸脉逐步减弱并消失，临终前2d关脉也消失，临终当天下午仅可在尺脉触及到如细线样无力搏动，如机械运动样刻板、敷衍，没有任何生气，当夜患者去世。

案2:王某某，女，79岁，住院号 87536，2008年12月20日因昏迷2d入院。查:意识丧失，压眶反应阴性，被动体位，双侧瞳孔大小不一，对光反射存在但迟钝，心率92次/min，律整，心音低钝，CT示脑梗塞，ECG:多 导 联 T 波 倒 置，ST 段 下 移，BNP980mmol/l，代谢性酸中毒、肾功能衰竭，BP108/65mmHg，病人既往有3次脑梗塞和1次心肌梗死病史。整体脉象:寸关尺均为略细、弦沉数较无力。金氏脉学示:左手中层A1点有硬涩搏和软涩搏，双手上升支中深层可触及硬涩搏。采用一般对症和支持疗法，治疗期间病人家属要求尽量能维持病人生存至少7d以上，因为患者7d后是她80岁生日。对此，我们仔细分析病人脉象，虽然寸关尺均为略细、弦沉数较无力，每次搏动来去匆匆，但是脉搏的起落在指下均可以交代的完整和比较清晰，脉气并不散乱，并略可感受到柔和之象，脉尚有部分胃和神。据此估计该患者生命可能延至7d之后，果然此病人在昏迷状态下度过了她80岁生日。对此，病人家属再问是否可以让病人起死回生苏醒过来。我们仔细诊脉后，发现脉率和节律无明显变化，但此时病人脉搏来去不够完整，有雀啄和解索的散乱感觉。另外，病人原来左手中层 A1点硬涩搏、软涩搏和双手上升支中深层硬涩搏不如入院时清晰，寸关尺脉搏均有变弱，其中寸脉搏动更显微弱，但仍可触到三部脉动。根据病人此时脉象，我们告知患者家属病人近几日就可能死亡，3d后病人去世。

［1］ 滑 寿，等.脉学名著十二种［M］.北京:中医古籍出版社，2005:87.110.111.233.116.99.117.267.

［2］ 金 伟.金氏脉学［M］.济南:山东科学技术出版社，2000:127，133.

［3］ 尤大梁.中医脉诊寸关尺分属脏器理论初探［J］.现代中西医结合杂志，2003，10(12):2147.

［4］ 费兆馥.中国脉诊研究(M).上海:上海中医学院出版社，1991:366.