外伤性脾破裂行保脾手术治疗的临床分析

邓忠南 叶开华 蒙 勤 利仕文

（广西钦州市第二人民医院普外科，广西 钦州535000）

脾破裂在腹部闭合性损伤中约占20%～40%[1]，脾切除术曾被视为脾破裂损伤的标准术式。随着现在医学的发展及对脾脏功能的深入研究，认为脾脏作为人体重要免疫器官，在丧失脾脏后容易发生免疫力低下及凶险性感染等，病死率高，在此背景下保脾手术显得极为重要，近年来取得长足进步。2006年3月至2010年11月间钦州市第二人民医院共收治外伤性脾脏破裂患者62例，手术治疗44例，其中行保脾手术35例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共35例，男26例，女9例，年龄15～68岁，平均33.5岁，均有腹部明确外伤史，均有左上腹疼痛及压痛表现，受伤至来院就诊时间35min～72h。受伤原因：车祸伤为19例，高处坠落伤5例，刀刺伤6例，撞击伤3例、挤压伤2例。单纯脾脏破裂16例，合并多发性损伤19例，包括如胃肠破裂、肝肾破裂、胰腺损伤、颅脑损伤、多发肋骨骨折、锁骨骨折等，合并失血性休克者3例。31例行左下或下腹腔诊断性穿刺，阳性26例，阴性5例；28例行腹部B超检查，提示中等量以上积液8例，少量积液20例；11例行腹部CT检查进一步确诊。参照中华医学会外科学分会脾脏外科学组2000年制定的脾破裂Ⅳ级分类法[2]，本组患者中Ⅰ级有9例、Ⅱ级15例、Ⅲ级7例、Ⅳ级4例。

1.2 手术方法

手术采用左肋缘下斜切口或左侧经腹直肌切口，进腹后游离脾周韧带，无张力托脾出切口，脾窝内压迫止血，根据患者具体病情和脾脏损伤程度选择个体化治疗。行脾脏部分切除或修补术28例，中央型真性脾破裂者判断其上极或下极损伤情况，脾蒂结扎止血后保留上极或下极韧带，沿断面切断后缝合远端残断面；Ⅲ级裂伤而脾叶血管仍可修补而脾部分分离者，以断面为切线作脾脏部分切除后以可吸收线缝合断面；Ⅰ～Ⅱ级且血供仍较良好患者以间断和褥式缝合为主，可给予网膜或明胶海绵覆盖创面后缝合。切除后自体脾片移植7例，取切下之脾脏损伤相对较轻脾组织，制成2.0cm×3.0cm×0.5cm大小的脾组织片，总量至少相当于原脾脏的1/3体积，以4℃生理盐水反复漂洗后，浸于有肝素钠12500U、硫酸庆大霉素24万U的4℃生理盐水中，备用，然后将大网膜提起展平，在大网膜前叶剪孔后将脾组织片依次置入大网膜囊内，丝线间断缝合固定，将大网膜尽量治愈脾窝处，避免将大网膜扭曲而影响血运。

2 结 果

本组无1例手术死亡，均痊愈出院。其中30例成功一期完成手术保脾治疗，4例行部分切除患者术后发生迟发性破裂出血，再次行残脾切除后自体脾片移植术，另1例未成功者因术后渗血过多及脾脓肿而改行全脾切除。术后发生脾血肿和膈下感染者3例，经积极抗感染及对症治疗后痊愈。发生胃瘘1例，经引流和加强营养等积极处理后痊愈出院。所有患者术后至少随访3～12个月，无再出血、腹腔内感染及粘连性肠梗阻等并发症发生，B超复查脾脏形态完好、未见残脾变小。

3 讨 论

尽管对脾脏的储血、造血、滤血及免疫等功能已经得到肯定和证实，但长期以来在医疗领域并不完全清楚这些功能是否对人体来说不可或缺，以往观念是脾脏切除无碍，加上“延迟性脾破裂”的概念影响，脾切除术也就成为处理脾外伤和脾脏疾病治疗的标准术式。随着现代脾脏解剖学的进步及脾切除后凶险性感染（OPSI）的提出，保留脾脏功能的重要性逐渐被人们所重视，脾脏外科逐渐转向有选择性的保脾手术阶段[3]。目前在脾外伤外科治疗中保脾手术占据主导地位，特别对于年龄越小的患者，而保脾手术的成功率也越来越高，有临床报道保脾手术治愈率达98%[4]，本组一期保脾手术成功率达85.7%（30/35），总治愈率为97.1%，除1例行全脾球除外，其余均经保脾手术治愈，无死亡病例，与上述临床报道相符。近年来随着微创理念在外科的渗透，保脾手术在腹腔镜下完成的报道逐渐增多[5]，而本组仍以传统开腹手术为主。

在患者生命体征平稳的前提下行脾脏保留手术是脾外伤手术应遵循的原则，失血性休克给予积极抗休克，术中探查有广泛性破裂出血汹涌，出血量很大者应先抢救生命，此时不宜强行保脾手术。而保脾手术个体化治疗也逐渐为外科术者所公认，开腹探查后根据脾脏损伤程度及类型选择合适的术式或联合术式，谭慧轩认为对Ⅰ、Ⅱ级损伤且生命体征平稳中行单纯缝合修补即可，多数能取得良好效果，对Ⅲ级伤及肺门和Ⅳ级患者应以脾切除术为主，术中仍需观察脾破裂患者上极和下极的完整性，在结扎脾蒂部止血后选择性保留上极或下极韧带，而延迟性脾破裂者只要术中血压平稳，大多可行直接修补术。有学者认为脾部分切除术主要适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级局限于脾上极或下极断而整齐的脾外伤患者，对于Ⅰ、Ⅱ级可多选择脾修补术或加脾动脉结扎术，脾动脉结扎操作较为容易，力度好掌握，术中不易引起脾组织切割、撕裂等。本组采用的术式与上述资料报道相一致，主要为脾修补术、脾部分切割术，另外由于部分患者需快速脾脏切除，此时选择较为繁琐和复杂的脾修补或部分切除术可能或造成恶性后者，因此本组中7例选择行自体脾片大网膜移植术，行此术式时应掌握几个要点如：①切除脾脏并彻底止血；②应取至少正常脾大小1/3体积的脾组织制成2.0cm×3.0cm×0.5cm大小的脾片；③大网膜展平并剪孔后将制好的脾片依次置于大网膜血运良好处并固定；④尽量将大网膜置于脾窝处。

总之，保脾手术替代传统脾切除术已成为脾创伤外科的必然趋势，在遵循抢救生命为前提的原则下，只要掌握好损伤程度、合并伤情况及患者自身体质、年龄等因素，同时结合医院医疗条件和术者经验水平，对脾外伤破裂患者应尽可能采取有选择的个体化保脾手术进行治疗。

[1] 吴宝强,江勇,张东,等.外伤性脾脏破裂行保脾手术36例临床分析[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(6):502-503.

[2] 乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级的意义[J].腹部外科,2004,10(2):197.

[3] 吴耀华,代文杰,姜洪池.浅谈脾脏外科发展史[J].外科理论与实践,2007,12(2):183-184.

[4] 胡耿东,洪维聪.脾破裂的保脾手术治疗[J].现代实用医学,2008,20(4):294-295.

[5] 杨崇毛,彭毅.腹腔镜下保脾术:外伤性脾破裂治疗新进展[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):92-93.

[6] 谭慧轩.脾修补、脾部分切除在外伤性脾破裂中的治疗体会[J].赣南医学院学报,2009,29(3):439.