呼吸机相关性肺炎研究进展

陆 赟

（江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴214200）

呼吸机在呼吸功能衰竭发生时能有效改善患者的通气状况，是挽救垂危生命的一个很重要的治疗手段，但同时它也给患者带来院内感染。呼吸机相关肺炎（VAP）是指患者接受机械通气（MV）48h后所并发的肺实质感染，是MV过程中常见的严重并发症。本文就有关呼吸机相关肺炎文献资料综述。

1 临床资料

1.1 VAP的诊断标准

VAP临床诊断指标有4条：①体温超过平时体温1℃以上，或超过38.3℃；②白细胞计数＞10×109/L，或基础白细胞增加25%；③呼吸道脓性分泌物；④新发现的，逐渐进展的肺部浸润或胸部X线片显示有空洞[1]。参考中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南VAP的诊断标准：①使用呼吸机48h后发病；②胸片与机械通气前比较出现肺内浸润影或新的肺炎病变；③肺实变体征和（或）湿性啰音并具备以下条件之一者：WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴有核左移；体温＞37.5℃，呼吸道脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原体[2]。

更具发病时间临床分为早发型VAP和迟发型VAP。早发型VAP为机械通气治疗48～96h内发生的肺炎。迟发型VAP为机械通气治疗≥96h发生的肺炎。

1.2 VAP的发病率

近年来，虽然VAP的诊断技术及抗生素的应用有所进展，但其相关病死率并没有明显下降。国外报道，VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69%。国内有关VAP发病率各家报道不一，何全瀛等调查出VAP的发病率为18%～60%，病死率为30%～50%[3]，也有医院调查VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[4,5]。由此，VAP的发病率都很高。

2 VAP发生的因素

据国外文献报道，重复插管、为内容物吸入、机械通气时间超过3d、慢性阻塞性肺炎患者、颅内压检测患者、甲氰咪呱使用者以及秋冬季节是VAP发病的独立危险因素[5]。归纳国内有关文献，VAP发病的因素分内源性和外源性两方面。

2.1 内源性感染

VAP的发病机制以内源性感染为主。

2.1.1 自身细菌定植

VAP致病菌群普研究发现，早发型VAP主要致病菌为G+球菌，迟发型VAP其主要致病菌为G-杆菌或金黄色葡萄球菌[2]。另有研究发现，VAP致病菌以G-杆菌居多（75.76%），其中铜绿假单胞菌为最常见的病原菌（36.36%），其次为肠杆菌科（27.27%）。早发型VAP多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关，迟发型VAP多与咽部或胃十二指肠定植菌的吸入有关，且致病菌多为耐药菌。有研究显示，当胃液pH值＜4时，肺炎的发生率为14%，而当胃液pH值＞4时，有59%的患者胃内有G-杆菌丛生，其中70%将发展为肺炎[3]。赵晖等发现，肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比，因昏迷越深，气道内的清除功能越低，如咳嗽、吞咽反射抑制，口咽部分泌物不能经口吐出或咽下。当合并抽搐时呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致误吸。机械通气患者取仰卧位的感染率也明显大于半仰卧位，这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的机会[5]。另外张芝颖等认为大约60%的反流是食管括约肌力学缺陷所致，这在危重和老年患者中的作用尤为突出，加上放置胃管刺激咽部，影响了食管下端括约肌的关闭，极易引起反流，将胃内细菌带至咽部进入下呼吸道引起感染；此外，食管括约肌的持久松弛使得胃内细菌沿关闭逆行上移至咽，再进入下呼吸道。胃内容量和压力的升高可导致胃液反流，胃腔细菌逆向定植[3]。

2.1.2 防御机能异常

G-杆菌定植是通过与宿主的上皮细胞黏附开始的，IgA是黏膜表面抗病毒和细菌的一道防线，具有杀菌、破坏及中和毒素等保护作用。VAP患者的SigA普遍下降，明显低于发生VAP的患者，尤其是年龄≥60岁、慢性消耗性疾病、危重患者等，合并肺部感染的机会明显增加[3]。因此机体免疫力下降也是一个致病因素。

黏液-纤毛消除系统是肺机械防御屏障中非常重要的器官，它有着完整的结构。在众多因素的影响下，比如，耐受性差的患者MV条件设置不当对患者肺泡过度的机械牵拉会使其肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、黏液-纤毛清除系统会出现一系列损伤，削弱了气道的非特异性免疫功能，从而有利于细菌的黏附和定植，VAP发生的机会增加。且过度机械牵拉还可明显的增加费局部多种炎性细胞因子的产生和氧化抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应[3,6-9]。

2.2 外源性感染

2.2.1 呼吸机管路等医疗器具的污染

吸入加热加湿的气体和呼出的气体与机械通气环路和环境间的温差形成管道中的冷凝液[10]。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源。因为在接近插管处的冷凝水中平均水平细菌浓度是十分高的，如果转动患者体味，那么含菌水就会直接流入下呼吸道内从而使患者感染，其他的相关医疗器具，如气管插管，因其材料易于黏附细菌，并被一层生物膜所覆盖，所以很难被清除和被抗生素杀死；据监测供氧湿化瓶水中24h铜绿假单胞菌浓度可达105cfu/mL。复苏囊、雾化器、吸痰器等都可能成为感染源[5]。机械通气时间延长，就增加了患者与污染了的医疗器具，医务人员的手以及外界空气接触的机会。机械通气每增加1天，发生VAP的危险性就增加1%～3%。

2.2.2 某些药物的应用

长时间的使用类固醇激素和广谱抗生素，会引起患者粒细胞减少，抵抗力下降，导致机体防御屏障认为破坏而引起感染，尤其是对大多数抗生素耐药的菌株，如铜绿假单胞菌等可大量繁殖，从而引起二重感染。此外冬眠镇静剂以及组胺阻断剂/抗酸剂的应用也会使VAP的发生增加。

2.2.3 气管切开的诱发因素

气管切开后，未经湿化得气体直接进入气道，使气道内分泌物浓缩干燥不易排出，导致细菌的入侵。试验证明，肺部感染率随患者气管湿化程度的降低而升高。此外，气管切口的感染也是诱发呼吸道感染的重要因素之一，而切口周围皮肤细菌污染又是切口感染不容忽视的一个原因[5]。约有45%的正常人在睡眠中发生口咽分泌物微量吸入，而在MV患者中，尤其是伴意识障碍、术后、鼻饲者可高达90%。有研究显示，经气囊壁渗透的分泌物积聚于气囊与声门之间，该腔隙容量在器官造口者为（10.5±5.0）mL，在经鼻气管插管者为（3.6±2.0）mL，该处积聚物的细菌浓度可高达108～1010cfu/mL，该积聚物误吸入下呼吸道是VAP病原菌的主要来源[10-13]。

3 预防及护理

虽然抗生素的应用在不断发展，但呼吸机相关肺炎的病死率没有明显的下降，因此有必要采取相应的预防护理对策。

3.1 一般性的预防措施

医护人员在在接触患者和操作的前后需要严格洗手和消毒，医院的工作人员可在患者的床边表上醒目的字迹，随时提醒医护人员，做到不洗手不能接触患者；无菌操作，戴口罩，对所有医疗器械和物品定期消毒；保持室内良好通风和定时进行空气消毒[14-16]。

3.1.1 完善制度

首先实行医院感染、微生物检测通报制度，早期识别院内感染趋势，及早施行预防VAP及其他院内感染的有效措施。其次完善医院的清洁制度定期对病房进行全面、彻底的消毒。实验观察到，如果病室空气中的菌落数越多那么气管切口周围皮肤细菌污染的概率也就会越大，因此，气管切开患者的病房应注意空气消毒[17,18]。为了克服以上的缺陷，钟秀玲等研究认为可以使用永键KJD200A灭菌性静电空气净化器，其在人员流动的情况下持续开机以也能保证证室内空气细菌数达到卫生部二级卫生标准，适用于气管切开上呼吸机患者的病房。

3.1.2 洗手

预防VAP最简单、最有效的方法便是严格洗手、床边隔离。尤其要教育医务人员从思想上提高对洗手的认识。BonLen等认为手是院内感染最主要的传播媒介，所以洗手是众多感染控制手段中最基本、最重要的。正确洗手方法分为6个步骤：从手掌开始到手背部，然后是手指的指尖以及指关节接着是大拇指和腕关节上下10cm。有关资料表明洗手率提高10%，感染率下降35%[19]。

3.2 预防和减少误吸

误吸不仅是VAP病原体感染的主要途径，而且病原体很容易通过气管插管外壁进入下呼吸道的远端[9]。让患者取半卧位，可以有效防止呕吐，必要时给予肠胃解压。鼻饲时需注意以下内容，第一鼻饲速度不可过快，第二要将气管的气囊充气，第三鼻饲后1h抽吸胃管证实基本排空后再放气囊，并及时清除口腔内容物。对于机械通气患者应保持适当的气囊内压的同时，加强口咽部吸痰可有益于减少吸入的发生。

3.3 减少口咽部和消化道内定植菌群

3.3.1 选择性消化道去污染和口腔去污染通过对消化和口腔去污染，可减少胃肠道和口腔部的定植菌群，对VAP发生有一定的预防作用。

通过对口腔和消化去污染，可减少胃肠道和口腔部的定植菌群，可以预防VAP的发生；Kollel等认为在发生VAP的高危患者中行洗必泰口腔冲洗、短期静脉预防性应用抗生素来预防消化道菌群定植，可降低VAP的发病率；戴艳丽使用三联液（100mL生理盐水中加一性霉素B50万U，多黏霉索E 50万U和妥布霉素A50万U）进行咽喉部雾化作为选择性咽喉去污染；Ergman研究认为在咽喉部表面使用预防性使用抗生素例如克司叮/庆大霉素/万古霉素，6h 1次等。进行选择性地消化道去污染（selective digestive deconlamin liong，SDD）能预防此部位细菌定植。虽然SDD加上全身性预防可降低20%～40%的ICU病死率及VAP发生率，但BonLen和Collards等认为因为SDD会增加细菌的耐药性，所以不推荐常规使用，主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群[19]。

3.3.2 预防应激性溃疡药物的选择

关于机械通气患者应该选用什么药物进行预防目前尚无定论，存在着颇多争议。但多数研究认为胃黏膜保护剂硫酸铝等药物不改变胃液pH值可减少胃内定值菌群和VAP发生，尤其是减少迟发型VAP的发生。

3.4 呼吸机管路及相关器具的管理

由于呼吸机通气环路中有细菌定植的冷凝水内，所以护士操作时应轻柔，防止冷凝水逆流吸入，并及时更换集液瓶内的冷凝水。当然并不是越平凡的更换冷凝水就能最大化的减少VAP的发生概率，同样对呼吸机管道的更换也没必要过于频繁，循证医学就不支持增加呼吸机管路更换频率能预防VAP和观点[19]。日前我们在临床上，对于长期使用机械通气者，雾化器或氧气湿化瓶内的无菌液体应24h更换一次；呼吸机回路的管道应每日更换一次；雾化器需补充液体时，应弃去剩下液体，清洁后重新盛入无菌液体[5,7]。氧气湿化瓶每周更换[5]。使用中的螺旋管及其附件，每24h必须全部、彻底地清洗、消毒1次。冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，并及时倾倒冷凝水以防止倒流。使用过程中采用含氯消毒剂浸泡消毒，终末消毒采用环氧乙烷灭菌。压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洗1次。实施气管插管或器官切开的患者气管切口一般于气管切开手术后7～10h形成窦道，在窦道形成之后，每周至少更换插管或套管1次，使用金属内套管则应每4～8h清洗、双煮沸消毒1次[7]。

3.5 呼吸道管理

3.5.1 呼吸道的温湿化

由于人工气道绕开了具有温暖和湿润作用的上呼吸道，人工气道机械通气的患者气道不能充分湿化，呼吸道黏膜干燥可导致呼吸道机械性改变，降低呼吸道弹性，严重者可造成肺不张及增加VAP的发生率。因此，保持呼吸道充分湿化非常重要[10,17]。应当采取更加安全有效的措施保持呼吸道湿润，如：对室内空气进行加温加湿、使用有效的呼吸机雾化吸入、湿热交换过滤器（人工鼻）、呼吸机的电热恒温湿化装置等使吸入的气体充分湿化。武淑萍等研究表明输液泵控制持续气道湿化符合人体持续湿化的要求，湿化过程对气道无刺激，可减少痰痂形成、刺激性咳嗽及气道出血的发生，降低肺部感染的发生率，减少吸痰次数，减轻吸痰刺激和吸痰时SpO2下降幅度，缩短吸痰后低氧血症持续时间，且该方法简化了吸痰操作流程，提高了工作效率[17]。研究表明，在机械通气过程中通过气管内滴注NS进行湿化吸痰，可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽，增加VAP感染机会，不宜常规采用[1]。临床研究表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入是使用呼吸机时最佳气道湿化方法[10]。

3.5.2 呼吸道分泌物的清理

马芳等认为除做好气管切口或插管常规护理外，应着重从四方面入手，即勤翻身，勤拍背，定时雾化，按需吸痰[10]。赵青等总结的“三步排痰”是：第一步雾化吸入，通过雾化吸入溶解、稀释干燥痰液、第二步将患者拍翻身拍背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落、易于吸、第三步吸痰。吸痰前加大吸氧浓度[5]。刘晓联等认为在患者痰多时还要加强饮食护理，一定要多吃蔬菜、水果、少吃鱼肉[13]。吸痰管选择不当易造成呼吸道的损伤，吸痰管可作如下选择：插管内径（mm）：2.5、3.5、4.0、5.0、6.0；吸管型号（Fr）a：6.0、6.5、6.5、6.5、8.0、10～12；长度（cm）：插管内径（mm）×5，经鼻插管加2～3cm[5]。目前所使用的吸痰方法基本一致：首先检查导管是否正常导通，然后将吸痰管轻轻插入约10～15cm，特殊情况时可一直插到不能插入为止，一定要保证没有负压。紧接着退出1～2cm，使导管尖端处于游离状态，打开负压，边旋转边退出。在有黏液或分泌物的地方稍做停顿。一般情况，吸入管常可深入右支气管内。如欲清除左支气管内痰液，可将头尽量右转，便于吸痰管插入。每次吸痰时间应少于15s。吸痰时切忌采用上下多次重复提插。吸痰管应1次1换。同一根吸痰管应先吸气道内分泌物后可以再吸鼻腔内分泌物，但绝不可以重复进入气道[5]。气管切开使用机械通气者，吸痰时应两人合作，与呼吸机呼吸回路连接处应消毒后脱开再吸痰，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管。拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽部分泌物[15]。如有痰痂形成，根据不同的痰痂应选择适当的处理时机及方法：主要的痰痂有三种形式，第一种是隆起型痰痂，由于阻塞气道明显，且阻塞部位位于主支气管或叶支气管口处，导致气管阻塞，因此应尽早清除；第二种是腹壁牢固型痰痂，它对气道阻塞不甚严重，且由于与气道壁附着牢固，强行清除易只会导致黏膜再度受损，再次血痂形成，因此对此类痰痂先做好监察工作，暂不清除，先行往气道多次少量注射生理盐水及糜蛋白酶，那么1～2d后在药物的作用下痰痂基底软化，会慢慢和黏膜脱离，再行清除；第三种是非牢固型痰痂，如果其脱落进入远端就会引起大气道紧急而明显的阻塞，从而危及到患者生命，所以应该尽早去除。对于已脱落的的痰痂，须急诊清除。清除痰痂时，应该取出气管套管后再行清除痰痂为好，这样可以防止气管套管容易将正在提出的痰痂刮落入气管腔内，导致操作失败。使用纤支镜指使下长弯血钳夹取痰痂最好。清除操作过程中，一定要注意观察患者脉搏、血压、呼吸，是否发现加重，持续给氧，最好在持续氧饱和度监测仪监测下进行，操作时间不宜过长，一旦发现动脉血氧饱和度＜70%时须必须立即停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难，千万不能不可勉强行之[16]。崔英等认为使用口咽管吸痰，可以克服影响经鼻吸痰效果的不利因素，保证了吸痰效果[14]。黄金银等研究认为利用冲击法（于患者吸气时，将简易呼吸器皮囊与气管导管连接，然后轻挤呼吸器皮囊，使患者肺部充分扩张，将气管导管气囊放气的同时迅速挤压简易呼吸器皮囊，使气体从气管导管与气管内壁之间腔隙由下向上冲出，将积潴于气囊上方的滞留物吹至咽部，立即充盈气囊防止滞留物逆流，迅速ongoing吸痰管将滞留物吸出）消除气囊上的滞留物，不但能有效防止肺部感染，而且能避免由于滞留物逆流引起的呛咳及窒息[18]。密闭式吸痰使患者气道与外界相对隔离，可防止环境、患者及医务人员被污染，这是非常肯定的结论。但密闭式吸痰对VAP和院内获得性肺炎发生的影响缺乏多中心和Meta分析研究，需进一步研究论证[12]。传统的治疗方法规定每2h吸痰一次，但实验证明这样做事错误的，不必要的刺激反而使分泌物增多。正确的方法是，只有在患者需要吸痰时在进行治疗。吸痰的标准为：①患者呼吸时对呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有音；②血氧饱和度下降；③呼吸机管道压力升高[20-23]。

3.6 口腔与切口的护理

对机械通气患者由于细菌的吸入，每天应给予2～3次口腔护理，以减少细菌的数量，防止其向下移行而发生VAP。需要注意的是做口腔护理时，必须要在气囊充气情况下进行[5]，在保证气管导管气囊充盈下，操作由2名护士同时进行，1名护士用注射器抽吸口腔护理液反复冲洗口腔；另1名用吸引器吸出冲洗后的污液，直至口腔洁净为止[23]。关于口腔护理液的选择主要是依据口腔pH值，当pH值过高时我们选择硼酸溶液浓度为2%～3%，而如果pH值过低的话我们选择2%的碳酸氢钠溶液，如果为中性的情况则选择1%～3%的过氧化氢溶液即可。如果有些患者的病史已经很长，那么就要定期对口腔分泌物进行细菌培养，最好为每周一次，然后根据培养的结果决定该如何用药，切忌随意使用抗生素，这样反而会导致耐药细菌的生成。对于口腔护理应以保洁为主。经常清洁被切开的皮肤，尤其是在吸痰后。除常规棉球擦洗口腔外，对口腔分泌物多或呕吐、损伤后出血积聚的患者进行口腔冲洗。机械通气的患者常规进行痰液细菌培养，针对不同细菌，选择不同冲洗液，如对脓血性、真菌感染、绿脓杆菌感染，分别选用双氧水、苏打水、醋酸进行冲洗处理；未见痰培养结果之前用生理盐水冲洗；有血性分泌物、痰痂时用双氧水冲洗；呕吐物多，酸臭味浓时pH值低，采用苏打水冲洗。但颅脑外伤致脑脊液口鼻漏者不能作冲洗[23]。

3.7 心理护理

紧张、恐惧、焦虑、孤独、睡眠形态紊乱等，往往造成患者巨大的心理压力，机体受机械通气治疗时间的延长，从而引发VAP等潜在并发症。护理人员应加强与患者的交流和沟通，及时了解患者的感受与需求，减轻其心理压力[20]。

3.8 其 他

大量文献表明物理治疗能促使气道内分泌物的排除，景继勇等研究进一步证实通过综合胸部物理治疗促使气道分泌物的排除，可以预防机械通气患者VAP发生[11]。对ICU患者加强基础疾病的治疗及护理，提高自身免疫力[23]。

总之，VAP是医务工作者面临的新挑战，其诊断、治疗、预防等还有待进一步研究。这就要求在临床工作中要高度警惕，对高危患者要细心观察，及时治疗，尽可能地降低VAP的发生率和病死率。

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