18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像在库欣病诊断和术前定位中的价值

程 欣，崔瑞雪，潘 慧，袁 涛，朱惠娟，李 方

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1核医学科 2内分泌科，北京 100730

·垂体下丘脑疾病的诊治论坛论著·

18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像在库欣病诊断和术前定位中的价值

程 欣1，崔瑞雪1，潘 慧2，袁 涛2，朱惠娟2，李 方1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1核医学科2内分泌科，北京 100730

目的评价18F-脱氧葡萄糖(18FDG)正电子发射计算机断层显像(PET)/CT在库欣病定性和定位诊断中的价值。方法12例经口鼻蝶窦垂体腺瘤切除后病理证实为库欣病患者，术前行18FDG PET/CT躯干和脑显像，同期行鞍区核磁共振成像(MRI)和奥曲肽全身显像，6例行岩下窦静脉取血(IPSS)。结果12例PET/CT躯干显像均未见异常，脑显像对垂体病变诊断的阳性率为91.6%(11/12)，MRI对垂体病变诊断的阳性率为66.7%(8/12)，6例IPSS中5例定位为垂体，定侧准确率为50%(3/6)。结论18FDG PET/CT躯干显像可协助除外异位促肾上腺皮质激素综合征，而脑显像对库欣病定位的准确率明显高于MRI，尤其对MRI检查阴性和IPSS无法定位患者的术前诊断有重要意义。

库欣病；正电子发射计算机断层显像；垂体腺瘤；18F-脱氧葡萄糖

库欣病可行经口鼻蝶窦垂体腺瘤切除术治疗，微创手术视野小，术前定位诊断至关重要，但库欣病变通常较小，定位困难[1], 常用的影像学方法核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)中有近40%的库欣病无异常发现[2]。而双侧岩下窦静脉取血(inferior petrosal sinus sampling, IPSS)属于有创检查，且对腺瘤定侧准确率只有60%[3]。18F-脱氧葡萄糖([18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose，18FDG)正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography, PET)/CT作为目前较先进的功能显像在库欣病中的应用报道较少，本研究通过分析12例库欣病的PET/CT躯干和脑显像的特点，评价其在库欣病诊断及术前定位、定侧诊断中的应用前景。

对象和方法

对象选取北京协和医院内分泌科诊治的患者12例，其临床表现和实验室检查[血浆促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropin, ACTH)、血皮质醇和24 h尿游离皮质醇]诊断为ACTH依赖性库欣综合征，大剂量地塞米松抑制试验可疑为库欣病，其中女性8例(66.7%)、男性4例(33.3%)，年龄21～53岁，平均(33.6±9.9)岁。行18FDG PET/CT躯干和脑显像，全部病例均有距显像30 d内的MRI鞍区显像和奥曲肽(99mTc-octreotide，OCT)全身显像，其中6例行IPSS检查。于显像后10 d内行经口鼻蝶窦垂体腺瘤切除术，术后病理证实。定位诊断以术中所见和最终病理为准。

PET/CT显像PET/CT扫描仪为德国Siemens的Biograph 64 Truepoint型。患者禁食8h，静脉注射18FDG，剂量5.55 MBq/kg。闭目安静休息30～40 min后，行PET/CT躯干扫描，扫描范围为颅底至股骨中段，后行脑部扫描。扫描参数：电压120 kv，电流140 mAs，准直/层厚5.0 mm/0.75 mm，0.5 ms/r，螺距1.25，扫描时间20～30 s；PET图像采用三维模式采集，躯干按2 min/床位扫描，脑显像采集10 min，机器自动利用CT数据对PET图像进行衰减校正，图像重建和融合。图像采用有序子集最大期望值迭代法重建，最终获得三维和横断面、矢状面及冠状面断层图像。

图像分析方法由2名北京协和医院核医学科专科医师在未知MRI和实验室检查的前提下分别阅片并作出诊断，对PET垂体区高代谢病灶经CT融合进行定位、定侧。

结 果

病变大小及病理结果手术切除垂体病变大小为(0.48±0.11)cm。12例术后病理诊断9例为垂体腺瘤(1例伴卒中)、3例垂体增生。

PET/CT检查结果12例PET/CT躯干显像均未见异常，脑显像垂体部位可见高代谢病灶11例，阳性率为91.6%(11/12)，这11例中9例PET/CT定位与术中所见完全吻合，2例PET/CT显示鞍区代谢增高灶较实际病变范围大。垂体腺瘤在PET/CT中表现为结节状(图1)，垂体增生表现为均匀的代谢增高(图2)

MRI、IPSS和OCT检查结果11例PET/CT阳性病例MRI检出8例，阳性率为66.7%(8/12)，另3例则未见异常(2例为垂体增生、1例垂体腺瘤直径为0.4 cm)。另1例PET/CT和MRI均为阴性，病理为垂体增生。6例行IPSS， 5例定位为垂体，其中3例定侧准确，准确率为50%(3/6)，另2例定位于垂体右侧，但术中见病变均位于鞍区中央偏后；1例中央与外周无差异。12例OCT全身显像躯干部位未见异常，脑内亦未见异常。

讨 论

ACTH依赖性库欣综合征包括库欣病和异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome, EAS)，库欣病和EAS的治疗方法不同，因此鉴别诊断至关重要。大小剂量地塞米松抑制试验对库欣病患者诊断的符合率约为80%，另有20%的患者不被抑制[4]，本组病例12例只有1例大小剂量均不被抑制，对定性诊断帮助较大。文献报道IPSS对库欣病的诊断准确性较高，对库欣病定侧的准确率为65%～95%[5]，但其为有创性检查，可出现中枢性尿崩症、深静脉血栓和肺炎等并发症，且结果受设备、技术、操作人员等因素影响，本研究6例IPSS定侧的准确率只有50%。目前采用OCT全身扫描以除外EAS，文献报道OCT在EAS定位诊断的敏感性为33%～80%，但会有假阳性病灶出现，如淋巴瘤、炎症等[6-7]，本组病例均行OCT全身扫描，均未见生长抑素受体高表达病变，可除外明显的EAS，但受机器分辨率差的限制，对于垂体的微小病变无法显示。因此希望有其他的影像学方法可以帮助或补充鉴别诊断库欣综合征。

库欣病可用经口鼻蝶窦垂体腺瘤切除术治疗，这种微创手术需要术前精确定位和定侧，但库欣病变通常较小，定位困难, 有近40%的库欣病在MRI中无异常发现[2]。PET/CT显像作为目前最先进的功能影像方法，所用示踪剂为18FDG，增殖活跃的肿瘤细胞对18FDG摄取高于正常细胞，在PET图像上呈现浓聚区。通过PET/CT躯干显像可以协助临床除外EAS，发挥鉴别诊断的作用[8]。目前关于PET/CT对EAS的诊断多为个例报告，有文献报道3例EAS通过PET/CT均找到异位肿瘤[9],但也有文献报道PET在一组17例的EAS中准确率只有35%[7],这可能与有些EAS肿瘤的代谢活性较低有关，尚需要较大的样本数进行统计分析。本研究12例PET/CT的躯干扫描均未见高代谢病灶，帮助除外了EAS的可能。

库欣病变虽然通常较小，但因为垂体位于颅底蝶鞍内，外面有坚韧的硬脑膜，顶部是以硬脑膜内层形成的鞍隔与颅腔隔开，这些周围组织对18FDG低或不摄取，形成近乎本底的垂体窝，所以只要垂体部位出现异常的代谢增高，即使病变较小，在PET图像也可清楚显示[10]，本组病变的直径只有(0.48±0.11)cm，最小病变只有3 mm，PET/CT可清楚显示。早期文献认为PET对垂体微腺瘤的检出率较差[11-12],可能受仪器的分辨率限制，且功能显像无法精确定位。随着技术的发展，PET的分辨率较前提高，采用同机CT融合显像，使功能和形态学检查合二为一，对放射性浓聚区定位更准确。库欣病病因多为ACTH腺瘤和垂体增生，ACTH腺瘤和垂体增生在PET图像上表现不同。本研究9例术中所见和病理证实为垂体腺瘤，8例PET在相应的部位均显示结节样的代谢增高灶(图1)，其中6例与术中所见完全相同，2例除腺瘤部位代谢增高外，周围垂体组织也有摄取，这可能与功能显像的分辨率和部分病灶的容积效应有关；另1例为垂体瘤卒中， MRI只能显示垂体占位合并卒中，但无法判断哪里有腺瘤组织，但PET作为功能影像，对于卒中的部位无代谢活性，呈缺损区，而腺瘤组织则在卒中区的边缘部位表现代谢增高，这对于垂体瘤卒中患者的术前定侧非常重要。垂体增生在MRI中很难和正常垂体鉴别，多为阴性，本组3例垂体增生MRI均未见异常。而PET垂体增生表现为均匀的代谢增高，这是PET作为功能显像的优越性。图2病例第1次术前的MRI未见异常，PET显示病变在正中稍后的位置，IPSS定位在右侧，手术采用经右侧鼻孔蝶窦探查结果未见肿瘤组织，术后临床症状无改善，3个月后2次手术根据PET所示鞍内偏后位置切除病变组织，最终病理为垂体增生，患者此次术后临床症状得到缓解。本组1例垂体增生MRI未见异常，PET/CT显像也未见放射性浓聚，可能由于增生细胞密度低，在组织中所占比例较少所致。

18FDG PET/CT对库欣病定位、定侧诊断灵敏度较高，但目前关于18FDG PET/CT对库欣病的诊断价值研究较少，尚缺少大样本的研究，本研究样本量较少，亦可观察到其在实验室检查定性为库欣病，但MRI检查阴性和IPSS无法定位患者的术前诊断中有重要意义。

(本文图1、2见插图第1页)

[1] Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an endocrine society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(5):1526-1540.

[2] Dichek HL, Nieman LK, Oldfield EH, et al. A comparison of the standard high dose dexamethasone uppression test and the overnight 8-mg dexamethasone suppression test for the differential diagnosis of drenocorticotropin-dependent Cushing’s syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab,1994，78(2):418-422.

[3] Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK, et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing’s syndrome[J]. N Engl J Med,1991, 325(13):897-905.

[4] Aron DC, Raff H, Findling JW. Effectiveness versus efficacy: the limited value in clinical practice of high dose dexamethasone suppression testing in the differential diagnosis of adrenocorticotropin-dependent Cushing’s syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab,1997，82(6):1780-1785.

[5] Bonelli FS, Huston Iii J, Carpenter PC, et al. Adrenocorticotropic hormone-dependent Cushing’s syndrome: sensitivity and specificity of inferior petrosal sinus sampling[J]. AJNR Am J Neuroradio,2000，21(4):690-696.

[6] Tabarin A, Valli N, Chanson P, et al. Usefulness of somatostatin receptor scintigraphy in patients with occult ectopic adrenocorticotropin syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84(4):1193-1202.

[7] Pacak K, Llias I, Chen CC, et al. The role of[(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography and [(111)In]-diethylenetriaminepentaacetate-D-Phe-pentetreotide scintigraphy in the localization of ectopic adrenocorticotropin-secreting tumors causing Cushing’s syndrome[J]. J Clin Endocrinol Metab,2004, 89(5):2214-2221.

[8] Markou A, Manning P, Kaya B, et al. [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose([18F]FDG)positron emission tomography imaging of thymic carcinoid tumor presenting with recurrent Cushing’s syndrome[J]. Eur J Endocrinol,2005, 152(4):521-525.

[9] Kumar J, Spring M, Carroll PV，et al. 18F flurodeoxyglu- cose positron emission tomography in the localization of ACTH-secreting neuroendocrine tumours[J]. Clin Endocrinol,2006, 64(4):371-374.

[10] 程欣，周前，党永红，等.18F-FDG和18F-FET PET脑显像诊断垂体腺瘤[J]. 中华核医学杂志, 2003, 23(5)：263-265.

[11] Francavilla TL, Miletich RS, DeMichele D, et al. Positron emission tomography of pituitary macroadenomas: hormone production and effects of therapies [J]. Neurosurgery,1991, 28(6):826-833.

[12] De Souza B, Brunetti A, Fulham MJ, et al .Pituitary microadenomas:a PET study[J]. Radiology, 1990, 177(1):39-44.

Valueof[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucosePositronEmissionTomography/ComputedTomographyinDiagnosisandLocalizationofCushing’sDisease

CHENG Xin1，CUI Rui-xue1，PAN Hui2,YUAN Tao2, ZHU Hui-juan2, LI Fang1

1Department of Nuclear Medicine,2Department of Endocrinology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730,China

CHENG Xin Tel: 010-65295513, E-mail: chengxin72@sohu.com；

ObjectiveTo explore the value of [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(18FDG) positron emission tomography and computer tomography (PET/CT) in the qualitative diagnosis and localization of Cushing’s disease.MethodsTotally 12 patients underwent transsphenoidal adenomectomy and were histopathologically proven to be with Cushing’s disease.18FDG PET/CT whole-body and brain scannings were performed preoperatively; meanwhile, magnetic resonance imaging (MRI) and99mTc-octreotide examination were done in all 12 cases, and inferior petrosal sinus sampling (IPSS) were done in 6 patients.ResultsThe sensitivity of18FDG in diagnosing Cushing’s disease was 91.6% (11/12), but MRI was 66.7%(8/12). For the 6 patients who performed IPSS, 5 of them was diagnosed to be with Cushing’s disease, and only 50% (3/6) were localized correctly in the pituitary gland.Conclusions18FDG PET/CT whole-body scan can exclude ectopic adrenocorticotropin-secreting tumors，and localize the pituitary lesions with higher accuracy than MRI. Therefore, it is useful for suspected Cushing’s disease, especially for patients their MRI and IPSS have negative or paradoxical results.

Cushing’s disease; positron emission tomography; pituitary adenomas；[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：107-110

程 欣 电 话：010-65295513， 电子邮件：chengxin72@sohu.com；
潘 慧 电 话：010-65295815， 电子邮件：ph3610@gmail.com

R817.44

A

1000-503X(2011)02-0107-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.001

PAN Hui Tel: 010-65295815, E-mail: ph3610@gmail.com

2011-01-21)