顽固性胸水治验1例

2011-02-11 11:58张立山戴雁彦王彦敏
中国中医基础医学杂志 2011年9期
关键词:液性栝楼暗区

张立山,戴雁彦,王彦敏

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

田氏,男性,64岁,湖南湘西自治州人,2009年11月30日因反复喘憋6年就诊。2003年出现双侧胸腔积液并反复发作,于湖南湘西州医院反复抽胸水,诊断为顽固性胸水,抗结核及口服利尿治疗效果不佳。2009年3月23日来北京协和医院查胸部,CT结果为双肺多发肺动脉狭窄、扩张及闭塞,慢性肺栓塞后遗改变不除外,左上肺、下肺静脉狭窄,双肺多发肺大泡,双上肺多发索条结节影,右下肺背段片影,升主动脉扩张,心包积液、双侧胸腔积液,左下肺压缩性肺不张,双侧叶间胸膜增厚。在协和医院住院诊治未明确诊断,给予服利尿药(速尿20mg,qd,氨苯喋啶 50mg,bid),同时间断抽水,初始每 2月抽水2次,渐至每10d就需抽水1次,否则胸闷难忍。来诊时形体消瘦,面色黑,口干,大便正常,别无明显不适,舌淡红苔薄白,脉细弦。诊断为悬饮(饮停胸胁),治宜肃肺利水、降气化痰。方药:川椒目10g,栝楼皮 12g,陈皮 10g,清半夏 10g,葶苈子 30g,桑白皮 20g,苏子 10g,白蒺藜 10g,茯苓 12g,丹参12g,皂角刺3g,三棱5g,生姜3片。7剂水煎服,每日1剂,早晚分2次服用。

二诊:12月10日。复诊时自觉胸水增速较前减慢,既往10d需抽水,否则胸闷憋气,来诊以来无憋气,大便可,夜间口干,夜尿4次,舌淡红苔根部薄腻,脉细弦,前方加白芥子6g。7剂水煎服,每日1剂,早晚分2次服用。三诊:12月17日。距上次抽水已经20多日,自觉无明显胸闷,大便可,口干减,舌淡苔腻,脉沉细弦,前方继续服用。7剂水煎服,每日1剂,早晚分2次服用。四诊:12月24日。距离上次抽水已经29d,无胸闷,口干减,舌淡红苔薄腻,脉沉细弦。前方加大枣10g,4剂水煎服,每日1剂,早晚分2次服用。五诊:12月28日。口干减轻,无胸闷,B超:左侧第7到9肋间可见液性暗区,最深处9.8cm,距体表2.0cm,右侧第8到9肋间液性暗区,最深处6.3cm,距体表2.0cm。大便正常,食纳一般,舌脉如前,于北京胸科医院左侧胸腔抽胸水750ml,11月30日方加大枣10g、党参 6g、大腹皮10g。7剂水煎服,每日1剂,早晚分2次服用。

之后病人春节回老家,在当地坚持服用汤药和利尿剂,一直未抽胸水,胸水逐渐吸收,5月2日起停服利尿剂20多天,尿量正常。5月11日在湘西州人民医院复查B超:双侧胸腔可见积液暗区,较大深度约68mm(左侧肋膈角及膈上,宽约48mm)、12mm(右侧肋膈角处),提示双侧胸腔少量积液,左侧稍多。患者诉5月24日自服醋泡大蒜3d后尿量减少,胸水少量增长,继按照原量服用利尿剂及中药汤剂后,胸水减少。2010年9月29日在湘西州人民医院查胸部,CT提示双侧胸腔积液基本吸收消失。B超提示左侧第9~10肋间肋膈角处可探及不规则液性暗区,深约34mm,见细弱光点及纤维光带,呈网状分布。右侧胸腔未探及明显液性暗区,左侧胸腔积液(少量)并纤维素形成。

按语:患者高年,胸腔积液反复发作6年之久,一直没有很好解决,诊断不清,西医缺乏有效手段,只能采用口服利尿剂及间断抽水缓解症状,且效果越来越差,从最初2个月抽水1次到来诊前每隔10d就需抽胸水,患者十分痛苦。胸腔积液属中医悬饮范畴,依据患者胸闷憋气为主的症状表现,当属于饮停胸胁。患者他无不适,惟见胸闷憋气,水饮停留胸胁高位,概由于肺脾失职,脾失健运,肺失清肃,无以通调水道,水液不能下输膀胱,故聚而为饮。治疗悬饮之饮停胸胁证中医内科教材多选择张仲景《金匮要略》之十枣汤[1],但十枣汤中大戟、甘遂、芫花峻烈有大毒,峻下逐水,需邪实而正盛之人方宜,不可轻试。该患者年高且患病经年,竣下逐水思非稳妥,因处以药力和缓之椒目栝楼汤。

椒目栝楼汤是清代名医费伯雄的名方,费氏其医学思想以“醇正”、“和缓”为特色,用药以轻灵见长。他将痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮,称此类疾病如“江河回薄之处,秽莝积聚,水通日隘,横流旁溢”,治疗“必顺其性因其势而利导之”[2]。椒目栝楼汤出自费氏《医醇胜意》,原书中写到治疗“悬饮者,水流胁下,咳吐引痛。胁乃肝胆之位,水气在胁,则肝气拂逆,而肺金清肃之令不能下行,故咳而引痛也,椒目栝楼汤主之”。方中有椒目、栝楼、橘皮、半夏、葶苈子、苏子、桑白皮、白蒺藜、茯苓、生姜。此方以泻肺利水为主,方中椒目、葶苈子、桑白皮肃肺利水,苏子、栝楼、半夏、橘红降气化痰,茯苓健脾渗利水湿,因饮邪停留于胁下,影响肝气之条达,故用白蒺藜疏肝理气,生姜和胃散饮。由于久病入络,故加丹参、三棱、皂角刺以活血通络,与他药合用,共奏活血利水之功。药即取效后,加白芥子加强温化痰饮之力,行皮里膜外之痰。大枣、党参崇土制水,大腹皮行气利水,药证相合,故积年之胸水得以逐渐吸收。

[1]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:106.

[2]费伯雄.医醇胜意[M].北京:人民卫生出版社,2006:86.

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