顽固性胸水治验1例

张立山，戴雁彦，王彦敏

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

田氏，男性，64岁，湖南湘西自治州人，2009年11月30日因反复喘憋6年就诊。2003年出现双侧胸腔积液并反复发作，于湖南湘西州医院反复抽胸水，诊断为顽固性胸水，抗结核及口服利尿治疗效果不佳。2009年3月23日来北京协和医院查胸部，CT结果为双肺多发肺动脉狭窄、扩张及闭塞，慢性肺栓塞后遗改变不除外，左上肺、下肺静脉狭窄，双肺多发肺大泡，双上肺多发索条结节影，右下肺背段片影，升主动脉扩张，心包积液、双侧胸腔积液，左下肺压缩性肺不张，双侧叶间胸膜增厚。在协和医院住院诊治未明确诊断，给予服利尿药（速尿20mg，qd，氨苯喋啶 50mg，bid），同时间断抽水，初始每 2月抽水2次，渐至每10d就需抽水1次，否则胸闷难忍。来诊时形体消瘦，面色黑，口干，大便正常，别无明显不适，舌淡红苔薄白，脉细弦。诊断为悬饮（饮停胸胁），治宜肃肺利水、降气化痰。方药：川椒目10g，栝楼皮 12g，陈皮 10g，清半夏 10g，葶苈子 30g，桑白皮 20g，苏子 10g，白蒺藜 10g，茯苓 12g，丹参12g，皂角刺3g，三棱5g，生姜3片。7剂水煎服，每日1剂，早晚分2次服用。

二诊：12月10日。复诊时自觉胸水增速较前减慢，既往10d需抽水，否则胸闷憋气，来诊以来无憋气，大便可，夜间口干，夜尿4次，舌淡红苔根部薄腻，脉细弦，前方加白芥子6g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分2次服用。三诊：12月17日。距上次抽水已经20多日，自觉无明显胸闷，大便可，口干减，舌淡苔腻，脉沉细弦，前方继续服用。7剂水煎服，每日1剂，早晚分2次服用。四诊：12月24日。距离上次抽水已经29d，无胸闷，口干减，舌淡红苔薄腻，脉沉细弦。前方加大枣10g，4剂水煎服，每日1剂，早晚分2次服用。五诊：12月28日。口干减轻，无胸闷，B超：左侧第7到9肋间可见液性暗区，最深处9.8cm，距体表2.0cm，右侧第8到9肋间液性暗区，最深处6.3cm，距体表2.0cm。大便正常，食纳一般，舌脉如前，于北京胸科医院左侧胸腔抽胸水750ml，11月30日方加大枣10g、党参 6g、大腹皮10g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分2次服用。

之后病人春节回老家，在当地坚持服用汤药和利尿剂，一直未抽胸水，胸水逐渐吸收，5月2日起停服利尿剂20多天，尿量正常。5月11日在湘西州人民医院复查B超：双侧胸腔可见积液暗区，较大深度约68mm（左侧肋膈角及膈上，宽约48mm）、12mm（右侧肋膈角处），提示双侧胸腔少量积液，左侧稍多。患者诉5月24日自服醋泡大蒜3d后尿量减少，胸水少量增长，继按照原量服用利尿剂及中药汤剂后，胸水减少。2010年9月29日在湘西州人民医院查胸部，CT提示双侧胸腔积液基本吸收消失。B超提示左侧第9～10肋间肋膈角处可探及不规则液性暗区，深约34mm，见细弱光点及纤维光带，呈网状分布。右侧胸腔未探及明显液性暗区，左侧胸腔积液（少量）并纤维素形成。

按语：患者高年，胸腔积液反复发作6年之久，一直没有很好解决，诊断不清，西医缺乏有效手段，只能采用口服利尿剂及间断抽水缓解症状，且效果越来越差，从最初2个月抽水1次到来诊前每隔10d就需抽胸水，患者十分痛苦。胸腔积液属中医悬饮范畴，依据患者胸闷憋气为主的症状表现，当属于饮停胸胁。患者他无不适，惟见胸闷憋气，水饮停留胸胁高位，概由于肺脾失职，脾失健运，肺失清肃，无以通调水道，水液不能下输膀胱，故聚而为饮。治疗悬饮之饮停胸胁证中医内科教材多选择张仲景《金匮要略》之十枣汤［1］，但十枣汤中大戟、甘遂、芫花峻烈有大毒，峻下逐水，需邪实而正盛之人方宜，不可轻试。该患者年高且患病经年，竣下逐水思非稳妥，因处以药力和缓之椒目栝楼汤。

椒目栝楼汤是清代名医费伯雄的名方，费氏其医学思想以“醇正”、“和缓”为特色，用药以轻灵见长。他将痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮，称此类疾病如“江河回薄之处，秽莝积聚，水通日隘，横流旁溢”，治疗“必顺其性因其势而利导之”［2］。椒目栝楼汤出自费氏《医醇胜意》，原书中写到治疗“悬饮者，水流胁下，咳吐引痛。胁乃肝胆之位，水气在胁，则肝气拂逆，而肺金清肃之令不能下行，故咳而引痛也，椒目栝楼汤主之”。方中有椒目、栝楼、橘皮、半夏、葶苈子、苏子、桑白皮、白蒺藜、茯苓、生姜。此方以泻肺利水为主，方中椒目、葶苈子、桑白皮肃肺利水，苏子、栝楼、半夏、橘红降气化痰，茯苓健脾渗利水湿，因饮邪停留于胁下，影响肝气之条达，故用白蒺藜疏肝理气，生姜和胃散饮。由于久病入络，故加丹参、三棱、皂角刺以活血通络，与他药合用，共奏活血利水之功。药即取效后，加白芥子加强温化痰饮之力，行皮里膜外之痰。大枣、党参崇土制水，大腹皮行气利水，药证相合，故积年之胸水得以逐渐吸收。

［1］田德禄.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：106.

［2］费伯雄.医醇胜意［M］.北京：人民卫生出版社，2006：86.