脾肾阳虚常见假热证辨析

2011-02-11 11:58严石林沈宏春王浩中邓瑞镇许嗣立
中国中医基础医学杂志 2011年9期
关键词:肾阳虚阳虚小便

严石林,沈宏春,王浩中,邓瑞镇,许嗣立

(成都中医药大学,成都 610075)

脾肾阳虚真寒假热证不仅见于疾病的危重阶段,而且常见于大量慢性疑难杂病之中。这是因为许多表现为热的症状体征,本质不热,而属寒证。误用寒冷泻火之法,使病情转展,迁延难愈,成为慢性疑难病证。因此,对本质属寒的假热象辨析十分重要,必须认真研究。现在将脾肾阳虚真寒假热证中常见假热象辨析如下。

1 口苦臭

臭为火之气,极臭是火之极。苦为火味,若为实火,应兼见热盛伤津、口渴饮水、唇干焦燥、舌红苔黄等表现。若见畏寒肢冷,喜着厚衣,不思饮水,舌淡胖嫩,苔淡黄而滑润,脉沉细,则为阳虚火浮[1、2]。《医理真传·阳虚症门问答》曰:“病人口忽极臭,舌微黄而润滑,不思水饮,身重欲寐者何故?答曰:夫臭为火之气,极臭为火之极甚。今则不然,口虽极臭,无胃火可凭;舌虽微黄,津液不竭,无实火可据;不思水饮,身重欲寐,明系阴盛逼出真火之精气,有脱之之意。”

案1:孙某某,女,37岁。口臭伴嘴唇干燥20余年,下肢冰冷,舌苔正常,脉弦细弱。此乃病程迁延不愈,元阴元阳受损,肾火上浮,出现下真寒而上假热的证候,看似胃火,实属虚阳上越。治经引火归原法:制附片 4.5g,肉桂粉 1.2g(吞服),炮姜 3g,姜川连 0.6g,阿胶珠 6g,炒当归 9g,白芍 9g,麦门冬 9g,云茯苓9g,川石斛12g。服药4剂后口臭见减,原方制附片改为9g,肉桂粉改为1.5g,服10剂,诸症悉平[3]。

2 口干渴

通常多因燥热伤津、阴液亏损、津伤失濡所致。一般舌苔干燥、口干渴、饮水量多、渴喜冷饮才属于热;若是舌苔干燥,渴喜热饮,饮水量少,或渴不欲饮,病性属寒。如痰饮病、水肿病常见此症,病机为中阳虚衰、气不化津、津不上承,治宜温阳化饮、升津止渴,方药用苓桂术甘汤加升麻、葛根、干姜。

案2:肖某,女,36岁,2008年12月18日就诊。自诉白天晚上皆口干、口渴,饮水较多,唇干,视物模糊,手足发冷,小便黄,大便干,舌红苔薄,脉细。患者手足发冷为脾中阳气虚衰不能温养四肢所致,中阳不足,气血不能化生,目窍失养,故视物模糊。津液运行障碍,不能向上濡润,则口干唇干,饮多不能解渴。大便干是阳虚推动无力。阳气衰惫,气化不行,津液久贮,故小便变黄。舌脉也皆为阳虚之象,故辨证为痰饮内停,津不上承。另选理中汤合苓桂术甘汤加减:桂枝 15g,茯苓 15g,生地 15g,肉苁蓉15g,葛根 15g,荷叶 15g,桔梗 15g,白术 10g,西洋参10g,炮姜 10g,升麻 10g,知母 10g,黄芪 30g,甘草6g。患者服3剂后口干口渴大减,诸证好转。

3 唇赤如朱

口唇深红,多为脾火上冲,属实火证。若是口不渴饮,或渴喜热饮,不喜生冷食物,小便清长,大便溏稀,苔淡黄滑腻,舌淡红,脉虚无力,为肾阳虚衰,不能温脾暖土,阴寒盛于中,逼迫中宫虚阳上逆于唇,阳郁之处,脾窍口唇则发红赤。治宜温肾暖脾、降火消肿,方药选附子理中汤加减。清·郑钦安《医理真传·阳虚证问答》:“问曰:病人两唇肿厚,色紫红,身大热,口渴喜热饮,午后畏寒,小便清长,大便溏泄,日二三次,脉无力者,何故?答曰:此脾胃之阳,竭于上也……法宜扶中宫之阳,以收纳阳气为主,方宜附子理中汤。”

4 牙龈出血

可因胃热上冲或虚火上冲所致。牙齿属肾,肾阳虚,虚阳上扰,亦可引起,性质为寒,称为阳虚火浮,必兼口流清水不止,下肢畏寒,烤火亦不觉得热,以及腰膝酸冷、夜尿频多、舌质淡白、苔白滑、脉细无力等虚寒见症。如郑钦安《医理真传·阴虚症门问答》云:“满口齿缝流血不止,上下牙齿肿痛,口流清水不止,下身畏寒,烤火亦不觉得热者……此肾中之真阳欲绝,不能统肾中之血液也。”说明此为真寒假热之证,是因肾阳虚衰、阴盛于下、阳浮于上、虚火上扰、迫血妄行所致。故不能既清火又散寒,宜投大剂四逆汤,温散寒火,齿衄牙痛自愈。

5 咽喉红肿

一般的咽喉肿痛都是肺胃热毒壅盛所致。若咽喉淡红不肿,微痛反复发作,喉干喜热饮,则是因肾阳虚衰、阳虚火浮所致。此属寒火,宜用四逆汤温阳散寒进行治疗。

案3:周某某,女,21岁,自觉咽喉疼痛,有黏痰,咳吐不出已5年。检查咽部呈暗红色,咽后壁滤泡增生、晶莹透亮,舌质偏红,苔黄厚,脉细数。此为久病入络、痰瘀互结、郁而化热,用化痰活血、清热散结法。方选三香汤加莪术、浙贝、赤芍、牡蛎、夏枯草。服药3付后,咽中痰阻、异物感轻。以前方加减再治,则病情反复。后见畏寒、动则汗出、腰痛、不喜冷饮、面色白等肾阳虚之象,故以温补肾阳法,改用四逆汤合半夏散及汤(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)加味:附片(先煎)、半夏、茯苓、桂枝、白芍各15g,桔梗 12g,陈皮 10g,干姜、甘草各 6g。连服 6剂,咽痛大减,滤泡及异物感消退,怕冷大有改善。

6 午后发热、手足心发热

多为阴虚内热之征。若夜卧,或午后两足大烧大热,欲踏石上,人困无神;或两手肿大,微痛微红,夜间、午后发烧热难忍,此属阳虚。是因肾阳虚衰,格阳于外或下,四肢为阳气之末,虚阳浮张郁结于手足之心,故有发热之感。午后、夜间、日西而阳气已衰,阴寒更甚,阳气格拒加重,虚阳聚集手足更多,则午后夜间手足发热难忍。此类发热,手足心常欲伸出被外,或欲手摸足踏冷石取凉,但时间稍久又感手足心发冷,反欲盖衣被取暖。

案4:刘某某,女,89岁,患冠心病、心房纤颤20余年,此次复发左心衰竭。症见头晕、心悸、气短,动则气喘欲断,不能行走。小便短少,腹中胀满,自觉两小腿至足灼热难当,口燥咽干不欲饮。全身浮肿呈凹陷性,两足高度浮肿发亮至膝以上,按之如泥,其凹陷久久不起,且肌肤甲错,大块脱皮,肝大胁下4.5cm,舌质光剥紫暗,脉细疾,参伍不调,时有虾游之象。辨证为阴盛格阳,寒水停聚,血行瘀阻,虚阳格拒于下。运用益气利水、温阳活血法,药用黄芪100g,白术、茯苓、泽泻、丹参各 20g,红人参 25g,麦冬30g,五味子25g,加心宝(以附子、鹿茸为主药)每次2粒,每日3次。服药4付,浮肿消大半,两足灼热尽解[4]。

7 尿黄小便

黄赤或为实热伤津,或为阴液亏损,化源不足,小便短少黄赤;或为湿热阻碍,膀胱气化失司,小便频急黄赤。临床上见到小便黄赤多从实火、阴虚、湿热辨证,但临床辨证并非如此简单。何梦瑶《医述·溺黄赤》早就引用张景岳的论述警示后学说:“凡小便,人但见其黄,便谓是火。不知人逢劳倦,小水即黄;焦思多虑,小水亦黄;泻痢不期,小水亦黄;酒色伤阴,小水亦黄。使非有痛淋热证相兼,不可因黄便谓之火,余见逼枯汁毙人者多矣。”说明引起小便黄赤的原因十分复杂,并非皆属热证。

案5:张某,女,47岁,平素阳气虚弱,易反复感冒。时值春天,半月前,气候突然反暖还寒,感冒再度复发。现感冒症状虽去,然而小便不利、点滴黄赤已5d,服五苓、八正等方俱不效,不能行走,仰卧于床,小腹胀痛难忍,舌淡苔薄,脉迟而有力。此证为平素阳虚,风寒乘虚而入膀胱,寒气留结,膀胱气化失司。治用干姜、附子、槟榔、牛膝、枳实、青皮、台乌、茯苓、车前仁(包煎)温肾散寒、行气通便。药进半日,腹内鸣响,小便即刻畅通,清长而下,小腹胀痛消除,病情大减。

8 便秘

大多数便秘多因热所致,也可由肾阳虚衰,推动无力,大便行迟,或阴寒内盛,寒凝冰伏,使大便干结坚硬如冰,引起便秘。《医贯·大便不通》说:“冷秘者,冷气横于胃肠,凝阴固结,津液不通,胃气闭塞,其人肠内气攻,喜热恶冷,宜以八味地黄丸料大剂煎之”,则是阐述了肾阳虚衰、阴寒下结引起便秘的病机和治疗。此类便秘本质为寒,但大便干结。如《景岳全书·便结·阴结新案》说:“朱翰林太夫人,年近七旬,于五月时,偶因一跌,即致寒热。群医为之滋阴清火,其势日甚。及余诊之,见其六脉无力,虽头面上身有热,而口则不渴,且足冷至股。余曰:此阴虚受邪,非跌之为病,实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡,2剂而热退,日进粥食二三碗。而大便以半月不通,腹且渐胀,咸以为虑,群议燥结为火,复欲用清凉等剂。余坚执不从,谓其如此之脉,如此之年,如此之足冷,若再一清火,其原必败,不可为矣。《经》曰:肾恶燥,急食辛以润之,正此谓也。乃以前药更加姜、附,倍用人参、当归,数剂而便即通,胀即退,日渐复原矣。”

[1]潘海燕,吴荣华.口苦之非热辨[J].河北中医,2007,29(6):520-521.

[2]刘恒太.口苦不尽属热[J].黑龙江中医药,1996,25(4):38.

[3]滕久祥.口腔异味临证变法治疗体会[J].湖南中医杂志,1994,10(5)增刊:32-33.

[4]郭子光.阴盛格阳的治疗经验[J].成都中医学院学报,1994,17(4):18-20.

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