从络论治糖尿病视网膜病变的理论与应用探讨

郭承伟 张宏国 马 栋

经络理论是中医的核心内容之一，其中的络脉作为经脉支横别出的分支，具有独特的生理病理特点。糖尿病视网膜病变以视网膜微血管闭塞性改变为特征，属中医“络病”范畴，因而从“络”探讨其发病机制与诊疗思路具有重要的理论与临床价值。

1 络脉生理病理

1.1 络脉生理

经络沟通表里上下，将人体连缀成一个有机整体。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络。”络脉作为经脉的分支，通过其无所不至的联属，构成营卫气血循环的通道，并具有渗灌气血的功能，是实现血气交换而濡养脏腑组织的实际发生部位。《灵枢·本脏》所谓“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”即是通过络脉气血的渗灌作用实现的。

除沟通表里、渗濡灌注外，络脉还具有贯通营卫、津血互渗等作用。《素问·气穴论》曰：“孙络三百六十五穴会……以通营卫。”津血同源，血渗络外而为津，津入络中则为血。血液在经络中运行，从孙络渗于脉外成为津液，深入经脉，在心的作用下，重新化为血液。《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”为实现渗灌气血，络中气血须缓慢循行，最易发生淤滞，是其发生病变的重要基础。

1.2 络脉病理

“瘀（郁）”滞不通是络脉病变的基本病机特点。络脉作为气血输布贯通的枢纽，邪客络脉，最易引起络中气血津液运行障碍，从而出现相应的病理变化。络气阻滞，邪壅脉道，留而为瘀。津液不行而外渗，形成痰饮，聚于络之内外而为患。而气滞、血瘀和痰饮三者也会相互影响。血瘀脉络，津液运行受阻，则津停而为饮，所谓“血不利则为水”。

络脉具有满溢灌注的特点，只有血气充盛才能正常循行，所谓“血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉”。气血不足，络脉空虚，必然导致脉络郁滞，运行稽迟，滞而不行为瘀。《医学衷中参西录》指出：“因气血虚者，其经络多瘀滞”〔1〕，说明络病常具虚中挟瘀（实）的特点。《医林改错》：谓“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀〔2〕。”补阳还五汤就是基于络虚瘀阻而确立的有效方剂，在各学科得到广泛应用。

2 络脉在眼科发病中的作用

目为宗脉之所聚，目中脉络属纤细之孙络。络脉的生理病理特点决定了其在眼病，特别是内障眼病发生发展过程中的作用，同样也对阐述糖尿病视网膜病变发生机制具有重要意义。

2.1 络与目的生理病理

目中脉络众多，十二经脉，三百六十五络皆上走于目，以此实现“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，即《证治准绳·眼目集》所谓“（目）内有大络六，……中络八，……外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来，以滋于目”〔3〕。目为精明之官，其前提在于目之内外津液清澈明净。目虽多血，然必化为津液神水才能为目所用，确保神光发越畅通无阻。故《审视瑶函》说：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”〔4〕，这个过程正是通过络脉渗灌气血的功能来实现的。此外，目中脉络纤细幽深，血气运行缓慢，最易发生淤滞，血不利则为水，容易导致血瘀水停等病变。因此，络脉功能失调是眼病发生的重要机制。

2.2 络病与糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变中最常见的并发症之一，以微血管瘤形成、出血、视网膜水肿、渗出以及败络（新生血管）及其他血管异常为特征，是长期高血糖引起视网膜毛细血管闭塞性改变的结果。糖尿病作为代谢性疾病，其病程漫长，对机体正气耗损严重，其后期具有典型的虚劳表现。临床观察发现，该类患者整体辨证多属阴虚火旺或气阴两虚，晚期转化为阴阳俱虚。糖尿病视网膜病变多发生于糖尿病史中后期，所谓“百日久恙，血络必伤”，久病入络，证属虚实夹杂，正虚络阻。脉络郁滞不畅，则见微血管瘤以及各种异常视网膜血管改变；血溢络外则为出血；血行不利，津渗络外则为水肿，日久酿痰，成为渗出。络病则失其渗灌濡养的功能，视网膜失养，神光发越受阻，视物不明。因此，本病病位在络，证属目中络脉瘀阻，玄府闭塞，虚实夹杂，本虚标实，络脏同病。

3 络脉理论在糖尿病视网膜病变治疗中的应用

3.1 确立治则治法

糖尿病视网膜病变正虚络阻的病机特点决定了从络论治的必然性与必要性。《内经》提出了治络的基本原则，即“决”与“通”。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“其结络者，脉结血不和，决之乃行”，而《素问·三部九候论》则说：“索其结络脉，刺出其血，以见通之”。络结为瘀血留滞之征，络盛为邪之聚。邪去瘀除，络脉通畅，气血津液运行正常，目得所养。糖尿病视网膜病变属络脉瘀阻，气血结聚不散，故可以采用刺络以祛其瘀。刺络具有补虚泻实，调整阴阳，畅通气血的作用。药物通络有内服和外用，两者常相兼为用；温灸借助灸具以温通经络，按摩则具有疏通经络，调畅气血等功效。糖尿病视网膜病变是全身性疾病在眼部的表现，因此在着眼“决”与“通”从络论治的同时，尚需整体与局部辨证相结合，配合诸如益气养阴、调补阴阳等治疗方法，达到扶正祛邪，标本兼治的目的。

3.2 指导临床用药

目中脉络众多，以血为本；病邪入络，多伤血分，故目多络病。糖尿病视网膜病变病程漫长，病在血络，“久病入络”，难于消除，成为糖尿病视网膜病变难以治疗的主要原因。《素问·调经论》曰：“病在血，调之络”。本病以视网膜微血管闭塞为特征，是典型的络病性眼病。因此，临床用药重在治络，通其血脉，消除瘀血留邪。药物选择应在整体辨证的基础上，重视辛味药和虫类药的应用，以达到祛邪通络和扶正通络的目的。

3.2.1 辛味药物：辛味走串善行，能够入络搜邪，散络中瘀结。《本草经疏》曰：“血瘀宜通之……法宜辛温、辛热、辛平、辛寒、甘温，以入血通行”〔5〕。 叶天士则说：“大旨以辛温入血络治之，……方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也”〔6〕171。因此，对糖尿病视网膜病变应特别重视该类药物的使用。常用药物有细辛、白芷、藁本、羌活、独活、麻黄、荆芥、防风等。如，细辛走串通络，祛瘀开窍，《银海精微》谓其“味辛性热，入心经，……益肝胆通窍”〔7〕；防风，辛散走串全身，祛风通络，在眼科应用十分广泛。

3.2.2 虫类药物：虫类药物善搜络中之邪，推陈生新，对治疗糖尿病视网膜病变等久病重症具有不可替代的作用。叶天士善用虫药治络病，曰：“方中（鳖甲煎丸）大意，取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速追拔沉混气血之邪。……以搜剔络中混处之邪。 治经千百，历有明验。 ”〔6〕322。 常用药物如水蛭、地龙、虻虫、蛴螬、全蝎、蜈蚣等。比如水蛭，现代研究认为其有良好的祛瘀通络作用，对糖尿病视网膜病变具有良好的治疗作用，体现了虫类药物治疗络病的优势〔8〕。虫类药与传统活血药在功效上相似而又有区别，二者均具有通利血脉，促进血行，消散淤血的作用。但前者多味辛而咸，药性竣猛，破血逐瘀，消癥散积，尤善入络，走而不守，对瘀血日久，积聚癥瘕难消之久病重症常有良效，二者常配伍使用。

3.2.3 攻补兼施，重药缓行：糖尿病视网膜病变病程长，正气受损，络脏同病。瘀阻络中，病深难解，非重药不足以驱邪，而正虚又不耐竣攻。临床观察发现，若过度活血通络，极易引起络损溢血。因此，与视网膜静脉阻塞等出血性眼底病不同，糖尿病视网膜病变不宜一味破瘀活血，而应在“通补最宜”的原则指导下，处理好扶正与祛邪的关系。在遣方用药时，依据病变程度和不同阶段分别配伍补气生津、滋阴温阳等药物，从而达到祛邪而不伤正、标本兼治的目的。另外，糖尿病视网膜病变为干血阻络，难以速除，应采取缓而图之策略。特别是在使用活血化瘀和虫类药物时，用量不宜过大。剂型上可采用丸剂，李东垣《用药法象》曰：“丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓，而治之意也”，即所谓重药缓行。治疗虚劳干血的大黄蟅虫丸即体现了攻中寓补、峻剂丸服和络病缓行的治疗理念。

4 病案举例

陈某，女，66岁，2011年12月17日因双眼视物不清1年来诊。素有糖尿病史8年，应用胰岛素（诺和锐、甘精胰岛素）以及阿卡波糖（拜糖平）等降糖药，血糖水平为6.4～7.1 mmol/L。接诊症见：患者乏力不能久行，手脚麻木感，大便干，舌嫩红，苔薄，脉弦细。眼科检查：右眼视力0.2，左眼0.15。散瞳检查，双侧晶状体皮质及后囊混浊，玻璃体混浊（++），局部见机化条索。眼底模糊，视网膜静脉迂曲，管径欠均匀，动脉细；散在较多微血管瘤、点片状出血，间有硬性渗出。FFA显示：双眼大量点状强荧光，可见视网膜内异常微血管及毛细血管闭塞，后期部分微血管瘤荧光渗漏，左眼颞上方数个片状渗漏灶。OCT：黄斑区水平扫描，中心厚度右眼206μm，左眼214μm。诊断：1.重度非增殖糖尿病性视网膜病变（消渴目病）2.年龄相关性白内障。综合脉证，中医辨证为气阴两虚，络脉瘀阻，目失所养。治法：益气养阴，通络祛瘀。包括①中药汤剂：黄芪45 g、白芍30 g、麦冬15 g、五味子 10 g、炙甘草 9 g、生地黄 10 g、玄参 15 g、桂枝 15 g、细辛 6 g、当归 12 g、川芎 12 g、郁金 12 g、水蛭9 g，日1剂，水煎服。②大黄蟅虫丸3 g，每日3次。③针刺取穴：精明、太阳、四白、丝竹空、瞳子髎、合谷、曲池、丰隆、太冲、足三里、光明。点刺与平刺结合，每日1次。选取1～2个络穴点刺放血，血量1～2滴，每周2次。④中药贴敷：取太阳、大椎、肝俞等穴位，隔日1次，加强通络之功。

2周后复诊，手脚麻木感基本消失，乏力减轻，仍大便干，伴腰部不适。眼科检查：右眼视力0.3，左眼0.2。玻璃体混浊减轻，视网膜出血明显减少，静脉迂曲改善。上方加酒大黄9 g、肉苁蓉15 g、续断30 g，水煎继服，维持其他治疗。

1个月后复诊，双眼视物清晰，手足麻木感消失，腰酸乏力明显减轻，面色红润，大便正常，舌淡红，脉细。右眼视力0.4，左眼0.25。玻璃体混浊（+），视网膜出血大部分吸收，硬性渗出部分吸收。FFA显示：点状强荧光（微血管瘤）减少，后期渗漏强度减弱，左眼颞上方渗漏灶缩小，视网膜内微血管异常以及毛细血管闭塞改善。OCT查黄斑中心厚度：右眼184μm，左眼 195μm。 上方去桂枝、酒大黄，加决明子15 g，水煎服。继服大黄蟅虫丸，中药贴敷每周2次。目前右眼视力0.4，左眼视力0.3，血糖稳定。

综上所述，在络脉理论的指导下，结合临床实践，我们认为络脉瘀阻，本虚标实是糖尿病视网膜病变主要病机特点。以此为指导，阐述其内在发病机制，确立理法方药，对提高临床疗效具有重要意义。

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