腹部手术后早期炎性肠梗阻60例诊治分析

梁鸿恩 * 李伟杰

（山西省稷山县人民医院普外科，山西 稷山043200）

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory bowel obstruction，EPIBO）是腹部手术后常见的并发症，约占术后肠梗阻的20%[1]。黎介寿院士于1998年发表的《认识术后早期炎性肠梗阻的特性》[2]，引起临床医师广泛关注重视，对避免此类肠梗阻误诊误治起了巨大作用，现回顾性分析山西省稷山县人民医院2008年1月至2011年3月收治的60例EPIBO患者的治疗资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例EPIBO患者中男性32例，女性28例，年龄26～65岁，平均年龄为48岁。其中阑尾切除术后9例，胆囊切除术后12例，肠粘连松解术8例，消化道溃疡穿孔修补术后8例，胃肠道肿瘤切除术后13例，肝破裂修补术后2例，外伤性肠破裂手术后5例，脾切除术后3例。

1.2 临床表现

所有病例均在术后有过排气或排便，但进流食后又出现梗阻症状，有28例发生在术后1周内，有32例发生在术后8～14d内。腹胀48例，阵发性腹痛21例，肛门停止排气、排便37例，恶心呕吐13例。

2 治疗效果

60例皆保守治疗，采用保守治疗后均治愈，38例治愈时间在5～15d，22例在16 ～37d，平均14.5d。治愈标准：①腹胀、腹痛消失，肛门恢复每日排气排便；②腹部柔软；③24h鼻胃管引流少于400mL，不含胆汁；④肠鸣音正常，恢复饮食后梗阻症状不再出现；⑤停用生长抑素后症状没有反复。

3 讨 论

3.1 病因和发病机制

EPIBO指腹部手术后早期（一般指术后1～2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。EPIBO主要是由于手术操作及长时间肠管暴露或阻断血供破坏了肠管，或术后未能彻底清洗坏死损伤的组织、积血或积液造成腹腔内炎性刺激，引起腹膜及肠管产生免疫反应，引起中性粒细胞与巨噬细胞聚集，释放产生多种炎性介质，这些炎性介质引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠蠕动障碍，腹腔内积血积液及组织碎片的残留，引起肠管广泛黏连，加重肠道梗阻[3-5]。

3.2 诊断和临床特点

在诊断EPIBO之前必须排除腹部手术后内疝、肠扭转、肠套叠等机械性肠梗阻以及各种原因引起的继发性麻痹性梗阻。EPIBO的特点：多发生在术后1～2周，术后肠功能曾一度恢复，但进食后出现腹胀，肛门停止排气、排便等梗阻症状，查体：无明显肠型及蠕动波，触不到明显的肠袢或包块，叩诊多为实音，听诊肠鸣音减弱或消失，较少发生肠绞窄，腹部X线平片可见不同程度的气液平，腹部CT对术后早期炎性肠梗阻的诊断具有重要价值，有助于排除腹部其他病变，其可以显示肠壁肿胀，肠袢粘连，肠腔内积气积液。

3.3 治 疗

目前国内外大多数学者主张保守治疗，Picklema等[6]提出“术后早期肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起，宜先行非手术治疗”，EPIBO因肠管高度充血水肿，肠襻互相粘连，组织脆弱，若强行手术分离粘连，非但不能解除梗阻，反而由于肠管反复损伤，加重粘连、致炎性反应加重，甚至造成肠瘘。本组病历60例EPIBO患者，我们采用如下措施：①禁饮食，持续胃肠减压；②肠外营养，维护水、电解质与酸碱平衡；③持续泵入生长抑素，生长抑素能有效减少胃肠道消化液的分泌和局部炎性反应，减轻肠壁水肿，促进肠蠕动的恢复[7]；④给予肾上腺皮质激素，地塞米松5～10mg/d；⑤积极抗感染治疗，采用第二、三代头孢类药物，甲硝唑或替硝唑静脉滴注，以预防或治疗腹部或肺部感染。

3.4 预 防

鉴于此对于EPIBO的预防，有其重要的临床意义，文献报道在腹部手术时及术后遵循以下原则可以减少或避免EPIBO的发生：①术者术前彻底洗手，减少将异物带入腹腔；②手术时动作轻柔，尽量减少不必要的肠管分离，避免肠管长时间暴露；③术后应用大量生理盐水彻底冲洗腹腔，减少异物、细胞因子、炎性介质等残留腹腔，关腹前将大网膜铺在切口下方，积极防止脏器炎症；④术前评估手术创伤大、腹腔污染重者，术后应适当延长禁食时间，并嘱早期下床活动。

4 结 论

本组患者经保守治疗无1例出现绞窄性肠梗阻，均痊愈出院，切不可贸然手术，以免发生术后肠漏和短肠综合症。发生EPIBO的患者住院时间比较长，治疗过程中要耐心等待，期间要密切注意腹部症状、体征变化，若病情加重，出现体温持续升高、肠绞窄、腹膜炎等征象时，则应积极行手术治疗。

[1]Makita O,Ikushima I,Matsumoto N,et al.CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulating obstruction[J].Abdom Imaging,1999,24(2):120-124.

[2]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):587.

[3]MacLean AR,Cohen Z,MacRae HM,et al.Risk of small bowel obstruction after the ileal pouch-anal anastomosis[J].Ann Surg,2002,235(2):200-206.

[4]Ellozy SH,Harris MT,Bauer JJ,et al.Early postoperative smallbowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations[J].Dis Colon Rectum,2002,45 (9):1214-1217.

[5]Miedema BW,Johnson JO.Methods for decreasing postoperative gut dysmotility[J].Lancet Oncol,2003,4(6):365-372.

[6]Pickleman J,Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg,1989,210(2):216-219.

[7]翟保平,任金祥.术后早期炎性肠梗阻81例诊治体会[J].中国实用外科杂志,2000,20(8): 467-468.