中风病急性期“毒损脑络”临床表征的理论初探*

屈 静 邹忆怀

1首都医科大学附属北京同仁医院（北京100730）2北京中医药大学东直门医院（北京100700）

随着社会发展，人口的老龄化，中风病的发病率日益增高，其病情危重凶险、传变迅速、致残率高，严重威胁人民群众的生命健康和生存质量。对于中风病的治疗，中西医均难以取得突破性进展。王永炎院士近年提出可以将“毒邪”和“络脉”作为中风病深入研究的切入点[1]。关于中风病“毒损脑络”学说的研究广泛展开，然而对其临床特征的研究很少。本文拟从理论方面进行探讨。

1 “毒损脑络”有迹可循

“毒损脑络”病机假说的内涵是指，中风发病是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，导致脑神失养，神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。毒之来源，因于脏腑虚损，阴阳失衡，内风丛起，风火上扰，鼓荡气血，气逆血乱，上冲于脑，或风火夹内生瘀血、痰浊上犯于脑，交结阻于脑络等，终致营卫失和而壅滞，则毒邪内生[1]。中医病因学说尊宋代陈无择提出的“三因”学说，六淫邪气外感为外因，五志所伤为内因，饮食劳倦、跌仆损伤为不内外因。此三因有直接损伤机体为害，有通过阻滞脏腑经络气血流通，成痰化瘀，生风动血等间接为害。病邪侵害机体，总会引起正邪交争，邪气蕴结不解，日久化为内毒。内毒是在原有基础上新产生的病理因素，损耗正气。毒邪致病除具原有病邪的基础，亦有其自身特点。而中医疾病的产生，“正气存内，邪不可干”，正气充盛，则邪气不扰，有机体正虚之处，易受邪气侵扰。人体络脉是贯通气血、营卫气化，津血互灌的之所，由于在结构上分支细、分布广，功能上连通气血的特点，具有易虚易滞的病机特性，易受邪气所伤。毒邪可致脏腑、组织、气血等诸多损害，其突出特点是易损伤络脉。络脉既是沟通表里内外、联通脏腑形体的通道，也是人体最重要的排毒通道，是机体排毒重要的功能结构载体。头处至高之位，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，故网络交错于头窍的络脉最丰，为气血最盛之所。毒损脑络是一个病因联系病机的过程，亦是邪气损伤正气。毒邪致病具有骤发性、猛烈性、秽浊性、弥漫性、顽固性、直接损害性等特点。其具体的临床表现，笔者认为在不同疾病，不同阶段，有不同症状。对于中风病，发病多有高血压病、糖尿病的基础，素体正气亏虚，阴阳偏盛，或嗜食肥甘，或情志内伤、劳逸失度，致有痰、瘀诸邪蕴结体内，阻滞络脉，遇有诱因，则内风挟诸邪上扰，气血逆乱，上冲犯脑，致脑络闭素体正气亏虚，阴阳偏盛，或嗜食肥甘，或情志内伤、劳逸失度，致有痰、瘀诸邪蕴结体内，阻滞络脉，遇有诱因，则内风挟诸邪上扰，气血逆乱，上冲犯脑，致脑络闭阻，发为卒中。素体痰、瘀、火等邪气内蕴，日久胶固，病情骤变，亢而为毒，其势猛烈。此时毒邪损伤脑络的临床表现在疾病相关症状，即半身不遂、言语蹇涩、口舌歪斜外，亦非传统认为风、火、痰、瘀、虚的证候特征，而是在此两者之外的一组症状，即“非特异性症状”。

2 5个非特异性症状的提出

经过持续的临床观察及理论研究[3-4]，笔者将5个症状定为重点研究对象，即情绪不稳、表情呆滞或反应迟钝、神疲乏力或少气懒言、嗜睡、头昏沉确定基于以下3方面。

2.1 临床观察基础 通过长期的临床观察，在高血压病高危、急性脑血管患者中，虽然可能存在半身不遂、言语不利，或有咯痰、局部刺痛、舌暗有瘀斑等情况，但主诉表达的是全身不适，整个精神状态、体力状态欠佳，而没有具体的位置，或是情绪不稳定，烦躁，或是食欲降低。所以笔者将情绪不稳、表情呆滞、神疲乏力、嗜睡、头昏沉不爽、突然全舌瘀暗或突然的全身症状、体征变化作为观察重点。

2.2 专家调研结果 本研究是根于973课题“基于临床的内毒损伤络脉创新病因学研究”。课题在古今文献调研基础上，结合专家经验设计《专家问卷》，经3次专家论证后发出110份，回收率达到100%，资料来源于天津、河北、山东、山西等，单位涉及大学、研究院所、各级医院。专业分布以中医、西医、中西医结合内科为主，涉及急诊、基础、西医、等10个专业，专业职称均为副高以上职称，其中正高占60%，工作年限均10年以上，最高达50年，10～30年占80%，其中硕士、博士占60%。此次调研就毒邪致病的特性及邪气亢盛而为毒的临床表现而进行。专家问卷调查显示，95.3%认同内毒、毒损脑络作为急性脑梗死病因病机。内毒是由诸邪蕴结，发生质变的特殊致病物质，其标志为邪气亢盛，败坏形体，主要存在于疾病的进展加重阶段。具有兼夹性、骤发性、顽固性、多损性等特性。毒的治则为解毒通络，因势利导排毒，并重视早期扶正等，初步显示内毒在临床上是有症可循的。

2.3 中医理论的分析探讨

2.3.1 脑络、阳气、脑神的关系 脑络是网络交织于头面清窍的络脉，因其处至高之位，经络亦分布广泛，为气血最盛之处，营养脑神，充实脑髓。气血对脑髓的充养、温煦作用，通过经脉的传输，最终由广泛细微的脑络完成气血的渗灌，营卫的气化，从而脑髓得以正常发挥功能。脑络渗灌精血以充实脑髓，是神机运动的物质基础；脑络敷布阳气以温煦脑神，为神机运动的源动力[1]。

《素问·八正神明论》云“血气者，人之神”，说明气血是神产生的物质基础，脑髓必须在气血的濡养之下才能产生“神机”。气是不断运动着的具有很强活力的精微物质，是维持人体生命活动的基本物质。气分阴阳，最关键的是阳气。“阳气者，若天与日……故天运当以日光明”（《素问·生气通天论》）。“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”（张介宾《类经图翼·大宝论》）。无不强调阳气是人体生命之本，真阳之于人体如太阳之于自然一样重要。而对阳气的作用，《素问·生气通天论》指出“阳气者，精则养神，柔则养筋”。张志聪解释为“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神”。阳气，养神则“精”。神的灵通变化，要由阳气的气化内化精微，充养神气才得以精明如常。阳气的流通正常是神机最重要的基础和保障。

神是生命活动的集中体现，神旺则生机正常，健康无病。《灵枢·本藏》曰“人之血气精神者，所以奉生而周于性命也”。从功能看，神具有主宰人体精神意识、思维活动的功能。神是生命活动的征象，“根于中者，命曰神机，神去则机息”（《素问·五常政大论》）是对神重要性的经典概括。脑神即脑髓所生之神，《灵枢·经脉篇》谓“人始生，先成精，精成而脑髓生”。人生之始，便形成脑髓，神也藏于脑中。人体的神总统于脑而分藏于五脏，脑神的功能正常与否决定着五脏气血津液的功能能否如常，如《医宗金鉴》指出“脑为元神之府，以统全身”。而外有神明内必有物质基础，脑在脏腑中居首位，通过经络联通全身，一切精神、思维、情感等活动皆受脑神支配。陈无择《三因极一病证方论·头痛》曰“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚”。脑神失常，则五脏之神，气血皆受影响。

神主于脑，分藏于脏腑，以阳气为变化基础。神机变化与自然界阴阳消长变化相一致。昼属阳，阳主动，神营于外，人寤而运动劳作；夜属阴，阴主静，故神归其舍，内藏于五脏，人卧而寐。神机与阳气之升发、旺盛、繁荣、变动等特征相一致，故神是阳气充盛最直接、最集中的体现。而脑神为五脏神之所主，脑神与阳气关系密切，是阳气变动的集中体现。神机寓于气，气以化神，气盛则神旺，气衰则神病，正如《景岳全书·中兴论》中云“气为阳，阳主神也”。阳气与脑神互为体用，它们之间旺盛、变动是一致的。阳气病，则脑神病，而脑神失常，亦有阳气流通、敷布失常而致。脑络是二者联系的纽带，结构上网络交错，分支细微，功能上渗灌气血、宣布阳气。一旦脑络受损，则营卫失和，阳气失于气化，脑神首当受影响，出现神机不利的体现。并且因络脉遍布广泛，所以病位常常非固定一处，而是整体受累。

2.3.2 “由内揣外”进行探讨 中风病发病以正气亏虚为本，在高血压病、动脉硬化疾病中，气络、血络在结构、功能方面已长期受损，络脉亏虚为发病之基础，“邪之所凑，其气必虚”。专家认同的毒的骤发性、暴戾性特点在由高血压病致脑梗死的过程得以充分体现，平素气血失调而致的邪气随内风旋动，或亢而为毒，毒性爆发、善变，与中风病起病急、变化快相一致。毒邪直接损害性、多损性特点在其损伤脑络，损害机体络脉，导致神机失养、经络不利，出现肢体活动、口舌歪斜、言语不利等症状中可以反映。

毒邪致病具有弥漫性、易损络脉的特点，与络脉分布广泛、无处不及的特点相吻合，表现出全身不适，精神、体力差，情绪变化，情绪不稳，表情呆滞或反应迟钝，神疲乏力或少气懒言，嗜睡，头昏沉不爽均体现出这一特点。这些症状均不表现在具体的位置，亦非具体如咯痰、口苦咽干的症状。

毒邪具直接损害性，络脉气血充盛之所，毒邪伤人，最易伤气耗血，气机不利，元气受损，出现神疲乏力、头昏沉等情况。络脉不能完成阳气气化，阳气不得宣散分布，影响神机，神机不振，表现出反应迟钝或表情呆滞，嗜睡，神失所养，神不得安，表现烦躁、情绪不稳。具体就每个非特异性症状而言。（1）情绪不稳，烦躁。主要指精神状态，情绪变化，不稳定，或烦躁难安或急而易怒或易悲善忧，自身难以调控。这是神机失调的直接体现之一，在中风病前的基础，如眩晕、消渴、胸痹等疾病，络损神伤的状态已存在，遇有内毒骤袭，损络直接而快捷，阳气逆乱难调，神机失常，直接体现在情绪、情感方面，变动难受脑神控制。（2）表情呆滞或反应迟钝。主要是精神状态，而非指智能状态的下降，但其出现可能与智能状态有一定相关性。表情少而呆，不愿与他人交流，默默不欲言，精神状态差。这是阳气不振、神机不利的体现。阳气主动而温煦，高士宗《素问直解》云“人身之阳气，如天如日，盖运行通体之阳气若天，旋转经脉之阳气若日也”。脑主人之精神、思维活动，脑络受损，阳气失宣，脑神失养，则精神、思维首而受累，加之中风病多发于老年人，以正虚之本，络脉虚损、阳气不足为基础状态，毒邪损络耗气，影响神机，发病阶段更易出现表情呆滞、反应迟钝的情况。（3）神疲乏力或少气懒言。主要就体力状态而言，亦有精神状态，神情疲惫。倦怠无力，懒言懒动，是正气亏虚，阳气不振的直接表现。这亦与中风病发病根于积损伤正，元气虚耗相关。虽然中风病急性期可表现出如便干便难，口气臭秽，高热或鼻鼾痰鸣，头痛如针刺等腑实、风痰瘀血实证，但细观中风病毒损脑络的患者，常可同时并存气血耗伤之征象，乏力懒言正是典型表现。阳气是人体生命活动的源动力，阳气不足，无以推动、振奋，不能温养形神，毒邪损络，络为气血运行之所，络伤气耗，络为排毒、运毒之通道，阳损无力推动、流转，则邪毒更加难以排出，致病情复杂，顽固难愈。（4）嗜睡。是指不分昼夜，神疲困倦，时时欲睡，但睡眠质量差，似睡非睡，呼之即应。《伤寒论》称之为但欲寐。在络脉虚损，正气亏虚，阳气不达的基础上，毒邪直伤人体耗损正气，伤及络脉，气血逆乱，阳气受戕害，虚而郁滞，昼不行于阳而动，夜不归于阴而安。神运失调，神机失调，表现时时欲睡，时时非睡。（5）头昏沉。是指头目不清爽，昏昏沉沉如有箍束。这是毒邪损脑络的很好体现。非瘀滞而致的头面刺痛，类于湿邪所致“首如裹”。头目清利，因于“清阳出上窍”，五脏六腑清阳之气宣达于上，浊阴之气顺走于下，则气机如常，升降出入协调，络脉流通气血、渗灌津液正常运行，则可阴平阳秘。而禀受内生之邪气，尤其毒易直伤络脉，损阳气，脑络网络交织于头窍，浮络、缠络、孙络等微细广泛，络脉中气血难行，阳气不宣，清阳难以顺出上窍，表现出滞而不通，头目不清爽，头昏沉。

3 “毒损脑络”临床表征的存在形式

综观中风病中医证候的诊断标准，无论风、火无形邪气还是痰、瘀有形邪气致病证候特点的界定，首要在结合疾病基础上，由病邪本身致病特点决定的，损伤脏腑、经络、神明、形体、官窍而出现的相应表现。如风邪主要是据其特性，善行数变，为阳邪，易袭阳位，结合中风病疾病本身，表现有头痛头晕、目珠游动，内风旋动，易袭头面清窍，还有风性变动的特点，表现在肢体上是抽动、拘急。九窍上表现是目珠偏而不瞬或游走。二是表现在疾病的起病特点、病势、变化，内风致中表现起病速达高峰，病情不稳易变。三是体现在舌脉象，风证特点是脉弦，舌体颤抖或歪斜，如火热证特点是舌红苔黄。四是借鉴现代医学的实验室检查，如瘀证的诊断有高黏血症的附加分。但是对证候成立与否的诊断，不是4方面都要具备才可，而是“或然”的选择，尤其是根据邪气本身致病特点而发生的临床表现。

5个非特异性症状就是根据毒邪致病特性结合中风病自身特点而提出的。事实上，随着现代医学的不断发展，中西医学的接轨，针对毒邪生物学基础、实验室指标的体现研究颇多。但迄今，还没有某种病理产物，如氧自由基、兴奋性神经毒、钙离子超载、凝血及神经毒等可以直接与毒的生物学基础相对应，亦没有某项实验室指标，甚至某类实验室指标，如反应炎症的指标，体现神经元损害的指标等与毒邪致病相对应。在人体中风病复杂背景下，毒邪无形、弥漫、骤发、多损等特点充分得以表现，“有诸内者必行诸外”，故将某个症状或某项指标作为毒邪的对应性表征恐怕难以实现。所以笔者认为，毒损脑络的临床表征不是单纯某些症状或某组实验室指标的变化，而是一组症状、体征及理化指标的联动、组合，上述5个非特异性症状该作为临床观察的重点，予以充分研究，并在症状的变化与理化指标之间寻找规律性，可作为“毒损脑络”临床表征研究的突破口。

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