三维适形放疗联合TACE治疗晚期肝癌的临床疗效

俞新爽 张建东 刘风军 周红斌

（山东大学附属千佛山医院肿瘤科，山东 济南 250014）

我国肝癌发病率居世界首位。由于肝癌细胞具有很强的侵袭性，仅有10%～30%的肝癌患者初诊时有手术指征。TACE是治疗不能手术切除的原发性肝细胞癌的一种较好的选择，然而其疗效仍有待提高，且肿瘤易复发、治疗毒副作用较大。近年来，三维适形放疗（threedimensional conformal radiotherapy，3DCRT）的应用为中晚期肝癌提供了一条新的治疗途径[1]。我们2007至2009年采用3DCRT联合TACE治疗中晚期原发性肝癌35例，取得较好的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

符合2001年9月广州第八届全国肝癌学术会议通过的全国肝癌诊疗规范临床诊断原发性肝癌患者35例，男20例，女15例，年龄35～70岁，中位年龄46岁。KPS评分≥60；肝功能Child-pughA或B级；门静脉主干无癌栓；白细胞和血小板均在正常范围；无3D-CRT禁忌证；自愿选择TACE后3D-CRT；无远处转移；患者不愿手术或无手术指征者。

1.2 治疗方法

1.2.1 TACE

采用Seldinger法经皮股动脉穿刺插管至肝总动脉或肝固有动脉或其分支后注入对比剂，观察肿瘤染色情况，必要时寻找其他供血动脉。化疗药物为卡铂300～500mg（或改为MMC 8～10mg）、5-Fu 0.5～1.0g、吡柔比星30～60mg，栓塞剂为超液化碘油10～30mL。隔3～4周行下一次TACE。伴有门静脉癌栓者不用碘油和明胶海绵栓塞。1～2个疗程TACE后间隔2周左右行3D-CRT。

1.2.2 3D-CRT

患者仰卧位，利用真空体模将患者固定于立体定向体部框架内，行CT增强扫描定位，病变部位层距5mm，病变两端分别以5mm层距连续扫描，扫描时嘱患者平静呼吸。水平面PTV较CTV外放5mm，头足轴向PTV较CTV外放8～10mm。放射剂量为1.8～2Gy/次、1次/d、5次/周，总剂量50.4～60Gy。

1.3 疗效评定标准

治疗结束后2个月行腹部CT扫描评价疗效，并比较放疗前和放疗2个月后AFP水平的变化。肿瘤反应以完成治疗后2个月时的螺旋CT 扫描为基础。

1.4 随访

所有病例均长期随访。治疗后1年内每2～3个月随诊1次，2～3年每3～6个月随诊1次。

1.5 统计学分析

采用SPSS 10.0软件进行统计学分析，差异检验采用Log-rank 法。

2 结 果

2.1 近期疗效

所有患者均顺利完成治疗。治疗后2个月治疗效果评价时，CR 6例（17%），PR 22例（63%），NC 6例（17%），PD 1 例（3%），总有效率（CR + PR） 为80 %。

2.2 治疗前后AFP的变化

35例患者中有31例治疗前AFP水平高于正常参考值，其中29例AFP＞400ng/mL，放疗结束后2个月有27例患者的AFP下降，其中21例下降水平＞50%，9例患者AFP恢复正常。

2.3 生存分析

本组患者随访至2010年9月，随访时间9～34个月，失访2例。所有病例放疗后KPS评分较放疗前升高或没有降低。随访患者的1年生存率为79.2%，2年生存率为48.5%，全组患者的中位生存时间为24.8个月。

2.4 不良反应

治疗后大部分患者出现不同程度恶心、腹泻、呕吐、乏力、纳差等症状，14例出现骨髓抑制，9例出现Ⅱ度骨髓抑制，经对症处理后好转。24例患者出现一过性转氨酶升高，5例患者黄疸加重，所有病例经保肝等措施好转。2 例放射治疗后1～3个月出现明显腹痛，胃镜发现有胃溃疡，经内科治疗痊愈。无上消化道出血、胆囊炎、肝功能衰竭等严重并发症发生。

3 讨 论

由于肝癌病灶同时接受肝动脉与门静脉的双重供血，TACE术难以完全阻断其血流，联合治疗是目前肝癌非手术治疗的主要手段。TACE 联合局部放疗广泛应用于不能手术切除的原发性肝细胞癌，并取得了良好的效果。张耀伟等[2]采用Meta分析方法，对国内外公开发表的有关3-DCRT联合TACE治疗肝癌与单纯TACE治疗肝癌的临床随机对照试验观察随访研究文献进行综合分析，结果发现，3-DCRT联合TACE组的1、2年生存率与单纯TACE组相比有统计学差异（P＜0.01），说明3-DCRT联合TACE治疗肝癌的远期疗效优于单纯TACE治疗。TACE使肝肿瘤细胞负荷在较短时间内下降，部分患者TACE治疗后肿瘤明显缩小，配合放疗抑制TACE后残存癌细胞，可明显提高疗效；同时，放化疗同步应用具有良好的协同作用，交替治疗可减少肿瘤细胞对治疗的抗拒性[3]。动脉化疗药物可以使肿瘤细胞周期同步化，且具有放疗增敏作用。TACE杀灭大量癌细胞，促使残存的非增殖期细胞进入增殖期，乏氧细胞发生再充氧，有助于减轻放疗的负荷并提高放射敏感性，二者配合可提高疗效[4]。

本组结果显示，三维适形放疗结合TACE为中晚期肝癌提供了一条有效的治疗方法。三维适形放疗联合TACE治疗晚期肝癌毒性反应轻微，患者耐受良好，患者易于接受，值得临床进一步研究。

[1] 董平,陈惠馨,范鹏,等.中晚期肝癌介入治疗结合三维适形放疗53 例临床观察[J].中国煤炭工业医学杂,2010,13(3)：328-329.

[2] 张耀伟,张勇,凌志海,等.三维适形放疗联合TACE与单纯TACE治疗肝癌疗效的meta分析[J].南方医科大学学报,2009,29(12)：2514-2517.

[3] 马晴,吕慧,王燕,等.三维适形放疗联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌疗效的Meta分析.疑难病杂志,2009,8(12)：718-720.

[4] 张耀伟,张勇,凌志海,等.三维适形放疗联合TACE与单纯TACE治疗肝癌疗效的meta分析[J].南方医科大学学报,2009,29(12)：2514-2517.