屈肌腱粘连松解术115例疗效分析

王春渤 于 尧 冯 博 张志宇 马世伟

（沈阳医学院奉天医院，辽宁 沈阳 110024）

肌腱断裂是手部常见损伤，在临床工作中约有50%的急诊手外伤为肌腱损伤或合并肌腱损伤。肌腱修复术后的功能康复一直是困扰临床医师的一大难题。随着肌腱Ⅰ期修复技术的提高，肌腱粘连对肌腱修复术后的功能影响已经有所减轻，但对于鞘管区的屈肌腱的肌腱损伤，肌腱粘连仍是比较棘手的问题。在没有把握为患者提供行之有效的、防止肌腱粘连措施的前提下，肌腱松解术仍是解决肌腱粘连的有效手段。2004年1月至2010年6月沈阳医学院奉天医院共进行屈肌腱松解手术115例，疗效满意，经3～6个月随访，优良率达到80%以上，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年1月至2010年6月共收治屈肌腱粘连的病患115例，其中男性患者72例，女性患者43例，年龄17～55岁，平均37.9岁。Ⅰ期损伤为切割伤的55例，Ⅰ期为肌腱撕裂伤的31例，Ⅰ期为断指再植的20例，Ⅰ期手术行肌腱移植的9例。其中25例患者为两指以上肌腱粘连。

1.2 方法

1.2.1 手术适应证的选择

肌力正常，肌腱修复术后6个月以上，关节被动活动良好，肌腱表面有良好的皮肤软组织覆盖。如伸屈肌腱同时发生粘连，先行伸肌腱松解，Ⅱ期行屈肌腱松解。

1.2.2 手术操作

手术切口的选择：在预计粘连范围较小，仅局限于手指可以采用手指侧正中切口。如粘连严重，范围较大，尽量采用掌侧锯齿样切口以方便切口向手掌部延长。

尽量采用臂丛神经阻滞麻醉或者全身麻醉，以利于彻底的驱血，止血，暴露术野。

术中尽量保留2～3个腱鞘滑车（环形滑车），锐性剥离粘连带。如发现掌板挛缩，可行掌板延长术。如发现骨性突起影响肌腱滑动，给予咬骨钳咬除。如肌腱与骨折部位粘连严重，剥离后骨面粗糙，可用切除的屈肌腱鞘瓣覆盖骨面。如屈指深肌腱与屈指浅肌腱发生粘连，需切除屈指浅肌腱。若肌腱鞘内粘连严重，粘连带剥离后滑车薄弱，需行滑车重建[1,2]。

松解后应：①牵拉肌腱近端如手指屈曲充分与被动屈曲范围相同，说明松解充分；②向远端牵拉肌腱及肌腹可拉长，弹性良好。另外需要注意的是松解后打开止血带应彻底止血。

1.2.3 术后康复锻炼

手术后从第2日开始行主动屈曲、伸直的功能练习，每日练功2～3次。要保证肌腱在每次练功时充分滑动防止粘连复发。在主动伸直受限时，可以辅助被动伸直。1周后可以视手指的肿胀程度加大练功强度和频率。如手术中见肌腱质量欠佳可适当降低练功强度和频率。术后两周可以拆线。行滑车重建的患者锻炼时需要保护滑车练功，或在支具保护下练功。

2 结 果

按照1975年国际手外科学会推荐的TAM系统评定法进行评分，即：掌指关节（MP）、近位指间关节（PIP）、远位指间关节（DIP）主动屈曲角度之和，减去各关节主动受限之和，即为该手指总的主动活动度（TAM）[2]。评级标准为：①优：活动范围正常；②良：TAM大于健侧的75%；③可：TAM大于健侧的50%；④差：TAM小于健侧的50%。

所有115例病例经3～6个月随访，评定结果为：优15例（占13.04%）；良79例（占68.70%）；可18例（占15.65%）；差3例（2.61%）。优良率为81.74%。其中恢复差的3例为术后功能锻炼时造成再次断裂。

3 讨 论

在肌腱修复过程中，既有外源性愈合机制（即腱外组织结缔组织和毛细血管增生，长入肌腱内部），也有内源性愈合机制（肌腱内部成纤维细胞活性增强，分裂并增殖），二者均对肌腱愈合有利，但外源性愈合所形成的粘连却是影响肌腱功能恢复的主要因素[3]。因此肌腱修复后，很难避免与周围组织发生粘连。目前，国内外防止或减轻粘连的主要措施大致归纳为：①术中保护肌腱的血液供应；②保护和修复腱鞘；③术后早期保护性活动；④辅助超声波理疗；⑤服用类固醇激素类药物；⑥应用屏障材料或者药物薄膜[4-6]。虽然上述措施可以减轻肌腱修复术后粘连问题，但对于某些情况如鞘管区的屈肌腱损伤，肌腱松解术仍是解决肌腱粘连的有效手段。

进行肌腱松解术时，应注意几个问题：①肌腱松解程度：手术中可以通过在手术切口处向近端或远端牵拉肌腱的方法判定是否彻底松解了粘连的肌腱，但有一些特殊情况，如一部分粘连带近端与肌腱动力端相连而远端与屈肌腱分离止于肌腱周围组织，应考虑在腕上探查牵拉肌腱[7]。②肌腱张力：手术中应注意对肌腱张力的调节，使肌腱张力维持在正常或者略高的范围。若遇到患者长时间处于屈指位，造成伸肌腱相对过长时，肌腱张力的调节还要考虑伸肌腱张力较小的情况，以保证术后伸指功能[7]。

本组病例通过屈肌腱松解手术取得了优良率达到80%以上的治疗效果，证明肌腱粘连松解术是解决肌腱粘连的有效手段。但是仍有近20%的病例术后恢复不理想，主要有以下几个原因：①患者肌腱粘连时间较长（个别的达到5年以上），存在肌肉废用性萎缩，肌力较弱。②手术时机选择不当：患者肌腱修复术后存在感染，应从感染治愈后8个月以上，再行肌腱松解术，否则有激发感染的可能。③如果肌腱表面皮肤软组织条件较差，瘢痕较重，可以先行皮瓣移植，改善条件后再行手术。④急诊手术时，医师寻找肌腱时容易破坏一部分腱鞘，使腱鞘薄弱，粘连严重的患者在剥离肌腱时容易损伤薄弱的腱鞘导致A1或A2腱鞘缺损，缺少了腱鞘滑车，肌腱的滑动幅度和滑动方式均发生了改变，继发手掌皮肤挛缩和指间关节挛缩，严重影响手术效果。⑤自体肌腱和异体肌腱移植术后，肌腱张力过大或过小，有一些通过支具也不能达到很好的效果。⑥Ⅰ期手术修复效果不佳，松解手术时见肌腱有一部分为瘢痕连接，患者不能接受重新修复肌腱的术式，术后功能锻炼时，不敢使用较大强度和频率，只能在支具保护下进行功能锻炼。⑦肌腱松解手术术后止血不彻底，导致患手指肿胀严重，影响练功效果。⑧一些患者怕恢复不好，自行加大功能锻炼的频率，导致患手指肿胀，影响效果。⑨患者心理素质较差，不能耐受肌腱松解手术术后练功时的疼痛（以女性患者居多），影响手术效果。

综上所述，无论在肌腱修复手术还是在肌腱松解手术中，都还存在很多需要提高的地方，如何能提高肌腱的修复质量，减少肌腱粘连，仍然是有待我们解决的难题。

[1] 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2003:233-234.

[2] 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海: 上海科学技术出版社,2002:219-507.

[3] Wong JK,Lui YH,Kapacee Z,et al.The cellular biology of flexor tendon adhesion formation: an old problem in a new paradigm[J].Am J Pathol,2009,175(5):1938-1951.

[4] Khanna A,Gougoulias N,Maffulli N.Modalities in prevention of flexor tendon adhesion in the hand: what have we achieved so far?[J].Acta Orthop Belg,2009,75(4):433-444.

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[7] 陈奇鸣,余林权,孟宏.肌腱松解术治疗手部肌腱粘连的疗效分析[J].海南医学,2005,16(7):32-33.