从营卫失和论治胸痹探讨

刘润珍

(山西省岚县中医院,033500)

笔者以营卫学说为立足点,结合临床研究,认为营卫失调是胸痹病总的病机,调和营卫为总的治疗原则,现阐述如下。

营卫的生理功能

卫气由水谷精微不断滋养和转化而来,并藉肺之宣发,行于脉外,输布于肌肤和周身,故云:“上焦升发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气”(《灵枢◦决气》)。营气由中焦运化的水谷精微所化生,运行于皮肤、肌肉、筋骨、关节、脏腑等部位。《灵枢◦营卫生会》篇云:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外。营周不休,五十度而复大会,阴阳相贯,如环无端。”营气之功能在《素问◦痹论》篇中谓:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏络六腑也”。“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”(《灵枢◦邪客》)。并能“行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”(《灵枢◦本脏》)。卫气与营气相并行,以达到“充身,泽毛,温分肉,和调于五脏,洒陈于六腑”的温脏腑功能。

营卫二气合聚于胸中即为宗气,“宗气者,营卫之所合也,出于肺,积于气海,行于气脉之中,动而以息往来者。”(《读医随笔◦气血精神论》)宗气又具有贯心脉而行气血的作用,《灵枢◦邪客》篇说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉”。宗气的功能也包括在营卫之中。

综上所述 ,营卫之气及宗气的功能表现在:①卫护温充脏腑血脉。营气乃血中之气,行于脉中,营气通过濡养脉管和直接摄血达到对血的统辖和控制;卫气行脉外,有防御外邪损害脉管、温煦血液的作用,二者相互为用,共同完成对血的固摄作用[1]。②营养和调节脏腑。“营气入于脉,和调于五脏,洒陈于六腑”,营气入脉循环,发挥调节脏腑的作用,与同样具有调节作用的卫气在正常状态下处于相对平衡,相互制约,相互作用,形成“营卫和”的生理状态[2]。③调节气血津液。营卫二气相互作用,共同济泌津液,调和气血,这是营卫调和的重要表现,也是阴阳失衡的主要病理基础[3]。一旦营卫失和将出现多系统功能失调的病症,甚至进一步导致脏腑功能失调,出现“阴阳气不相顺接”的危重症候[4]。

营卫失调是胸痹病机总纲

在正常情况下,卫行脉外,职司“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”,营行脉中,“内溉五脏六腑,外濡四肢百骸”,营卫协调有序则五脏六腑四肢百骸功能正常。营卫亏虚或营卫失调均可导致胸痹的发生。

卫气的温煦固护功能,其不但温外在皮肤,且散于分肉、腠理、肓膜、胸腹,并与营气相并行,以达到“充身,泽毛,温分肉,和调于五脏,洒陈于六腑”的温脏腑功能,即卫气具有抵御外邪功能,若卫气虚弱则腠理空虚,不能固外,致寒邪内侵,痹遏胸阳,从而出现胸痹心痛,症见卒然心痛,冷汗淋漓,感凉易发,背部常感淅淅恶寒,或有手足不温,伴形寒肢冷,短气心悸,或兼见脘腹冷痛,大便稀溏,小便清长,舌淡苔白,脉沉迟。营气不足则血亦亏,营血亏虚则脉络失于充盈,血行滞涩,心失荣养,临证常见胸部隐隐作痛,心悸怔忡,胸闷气短,头晕目眩,失眠多梦,唇甲色淡,舌淡红或淡暗,脉细弱滞涩或结代。宗气与营气、卫气体一而用三,营卫失常则宗气不利,不能助心阳鼓动气血,致血行不利,脉络受损而出现心脉痹阻,不通则痛。宗气不足,可见胸部隐痛,时发时止,心悸气短,动则憋闷,纳少倦怠,易汗出,面色白,舌淡有齿痕,脉沉细无力或结代。

调和营卫是胸痹中医治疗总则

《难经◦第十四难》云:“治损之法奈何?损其心者,调其营卫”。心主血脉,营气行于脉中,卫气行于脉外,皆与心主血脉有关,故调其营卫可使受损心脏得以恢复。《伤寒论》中有:“伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。”方中炙甘草、桂枝、生姜、大枣均为调和营卫之品,可见调和营卫法在治疗胸痹中的重要作用。

调和营卫首选桂枝汤,桂枝汤具有振奋阳气、温通血脉、调畅营卫的作用,尤怡《金匮心典》中引徐彬氏之说:“桂枝汤,外证得之,为解肌和营卫,内证得之,为化气和阴阳”。调和营卫关键在于调和,即使营卫失和重新恢复相对平衡。高飞[5]说:调和既可表示一种平衡协调的状态,又可表示调节的动态过程,只有通过调和的过程,才能得到和谐的结果。桂枝汤方发中有补、散中有收、邪正兼顾、阴阳并调,故既能解表又能和里,因其具有调和营卫、气血、阴阳的作用,故柯琴赞桂枝汤:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发表之总方也。”《伤寒附翼》中称此汤为“补心之峻剂”,“本方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补心之阳,则汗出多者不至于亡阳矣”。

营卫之病,重在调和,《伤寒论》并以桂枝甘草汤“治发汗过多,其人叉自冒心,心下悸,欲得按者”,盖汗为心液,汗多则心阴虚、心气馁,故悸。汗为心之液,调和营卫可调节汗液的正常分泌,对恢复心脏功能又起到促进作用。路志正教授在临证中曾以此方抢救慢性肾炎尿毒症所致之心阳欲脱证,得以脱险[6]。

治疗胸痹调和营卫的另一种配伍方法,是以辛温和营之桂枝配重镇敛气之龙骨、牡蛎,如《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤及桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤。如“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”因为龙骨、牡蛎“其性最黏涩,但敛正气,而不敛邪气,凡心神(营卫之气)耗散,皆能已之”[7],与桂枝配伍或配于桂枝汤中既可收敛正气,以防营卫、心神之气的耗散,又可防桂枝辛散太过,其散中有收,增强了桂枝或桂枝汤调和营卫之功效。胡淑全[8]在临证中凡见心脏功能虚损病证如病毒性心肌炎、慢性肺心病、高血压等,均以桂枝汤为主方调和营卫,临床疗效满意。

卢长安等[9]认为桂枝汤对免疫功能具有双向调节作用,即桂枝汤不影响正常小鼠的循环抗体水平和 T、B淋巴细胞比率,但对偏亢受抑的动物有调节使之正常化的作用。通过免疫调节能否起到改善心脏功能的作用有待进一步研究。

从营卫失调角度论治胸痹,经临床实践证明确实行之有效。今后当深入研究营卫气机失调与胸痹的关系,尤其对营卫本身生理病理研究,有待进一步深入探讨。

[1]牛阳,李熳,时银英.浅谈营卫之气对血的固摄作用.宁夏医学院学报,1997,19(2):57.

[2]陆小左,王学龄,王秀莲.营卫功能与营卫不和新析.天津中医学院学报,1994,13(4):1.

[3]徐培平,符林春.《内经》络病中的营卫病机.中医药研究,2000,16(2):2.

[4]熊曼琪,张横柳.临证实用伤寒学.北京:中国科学技术出版社,1991:334.

[5]高飞.论阴阳自和必自愈.山东中医学院学报,1985,9(4):1.

[6]边永君,路杰,王秋风,等.治疗胸痹重气血,调和营卫有奇功——路志正教授治疗胸痹学术经验管窥.中国中医基础医学杂志,2005,11(12):939.

[7]张锡纯.医学衷中参西录.石家庄:河北人民出版社,1980:183.

[8]胡淑全.“损其心者,调其营卫”临床应用.新中医,2007,39(7):89-90.

[9]卢长安,富杭育,田甲丽,等.桂枝汤对免疫功能双向调节作用的实验研究.中药药理与临床,1990,6(1):223.