血液透析患者发生营养不良的原因及健康教育方法

张翠杰 张立娟 张小玲

(黑龙江省中医医院,哈尔滨 150036)

血液透析患者发生营养不良的原因及健康教育方法

张翠杰 张立娟 张小玲

(黑龙江省中医医院,哈尔滨 150036)

营养不良是长期维持性血液透析患者(maintenance hem odialysiS,MHD)的并发症和主要致死原因之一,评价血液透析(hem odialysis,HD)患者的营养状况,尽早发现营养不良并采取必要措施,对血透患者的预后具有重要意义。

血液透析患者发生营养不良的原因

1.非透析因素:HD是终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的一种重要治疗手段。但其仍有许多局限性,使一些患者因其并发症而死亡。

(1)营养摄入不足:①知识缺乏:缺乏全面的营养知识是MHD患者营养摄入不足的最主要原因。研究显示,有些患者对透析时营养摄取特殊要求知之甚少,个别患者仍然习惯于原先非透析疗法时的营养方式,不敢增加蛋白质的摄入量,部分患者因担心血脂升高,限制糖、脂肪的摄入,导致能量供应不足,使蛋白质的利用率下降。患者不遵医嘱合理饮食也是导致营养摄入不足的重要原因。从患者对治疗饮食的了解程度、饮食限制的具体内容等方面调查发现,MHD患者饮食大多不遵从医护人员行为,年龄、文化程度、经济水平、疾病种类、家庭环境等是影响患者遵医行为的主要原因。文化程度较高、透析时间较短、自制力强、家庭月人均收入较高、有家庭督导的患者,其饮食不遵医行为发生率较低。②社会心理因素:HD患者生活中的很多压力,诸如工作状况、经济收入、治疗时所需的高额费用等综合影响HD患者的心理状态,带来许多心理问题,其中常见的是抑郁状态。不良情绪使患者的生理反应加重,出现厌食、绝食等,导致营养摄入不足。抑郁症使HD患者透析不充分、营养不良、并发症增加,严重影响患者的生活质量和治疗的依从性。③其他感染、药物、胃肠功能不良等均是影响营养摄入的原因:透析患者常需要服用很多药物,其中某些药物可导致相应的胃肠道反应,产生食欲减退等副作用。透析患者免疫功能降低,经常发生各种感染使食欲下降,同时可增加机体分解代谢,使体内蛋白质、脂肪储存量减少,引起负氮平衡,进一步使营养状况恶化。

(2)代谢性酸中毒:代谢性酸中毒(metabolic acidosis,MA)是导致蛋白质分解代谢的重要因素,在进入透析前的尿毒症患者,临床多出现中至重度的MA,它作为蛋白质分解代谢的重要促进因子,可导致机体营养不良,临床应充分重视对中至重度MA的纠正。

(3)内分泌功能紊乱:内分泌功能紊乱包括甲状旁腺功能亢进、生长激素—胰岛素样生长因子轴的紊乱、胰岛素抵抗(IR)、高胰岛素血症、1,25—(OH):D缺乏等,可促进蛋白质分解及减少蛋白质合成。

2.透析相关因素:包括以下几种。

(1)透析引起蛋白质分解代谢增强:HD本身可促进蛋白质分解。众多的研究显示,透析过程导致氨基酸的丢失并减少蛋白质的合成,同时全身及局部氨基酸代谢也存在差异,其中肌肉组织的蛋白质分解代谢增加明显高于合成代谢的增加,而肝组织摄取氨基酸合成蛋白质(如白蛋白、纤维蛋白原)的速度明显增加,氨基酸自肌肉组织分解到被肝组织摄取合成的再循环可能是透析过程氨基酸的丢失及炎症反应所介导,其最终的结果是分解代谢的增加大于合成代谢的增加,导致负氮平衡。

(2)透析丢失营养素:血液透析每次约丢失氨基酸、肽类,同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失,以高效、高通量透析最为严重。

(3)透析不良反应:MHD患者在透析期间或透析后常由于心血管系统功能不稳定出现恶心、呕吐等症状,引起饮食摄入量下降。HD患者透析日食欲明显低于非透析日和正常人,大约50%的MHD患者蛋白质摄入不足,能量摄入不足者约90%。

(4)透析不充分:透析不充分引起容量负荷增加,近年来大量研究已经证实,长期容量负荷增加可导致高血压的加重和左心室肥厚,使充血性心力衰竭和脑血管意外的发生率升高,心血管系统病死率增加,而心血管系统疾病的发生可以直接导致厌食和营养摄入减少及分解代谢增高。透析不充分导致尿毒症毒素蓄积、酸中毒纠正不理想、电解质紊乱,亦可影响HD患者的营养状况。

营养不良对血液透析患者的影响

营养不良是影响尿毒症患者预后的重要因素,一方面营养不良可引起机体防御功能下降,使患者频发感染,另一方面,炎症通过细胞因子,引起肌肉蛋白质代谢增强,肌肉和脂肪体积下降,出现机体消瘦、血清白蛋白合成减低,导致低蛋白血症的发生。

健康教育方法

健康教育是帮助人们学到保持或恢复健康的知识,培养健康的态度,养成健康的行为,降低或消除影响健康的危险因素,从而使人们达到最佳的健康状态。良好的营养自我保健是延长MHD患者的生存时间、提高生命质量的重要保证。

(1)实施前现状调查。调查所有患者的健康状况、存在问题、饮食结构、并发症的发生及近期血生化检查结果,如血肌酐、尿素氮、电解质、血浆白蛋白、血色素等。

(2)制订健康教育计划。

(3)实施健康教育计划。健康教育的形式是根据患者文化程度和病情而有效地采用集体授课、书面教育、问答式教育、示范式教育、个体化教育等多种教育形式。具体内容:①将现状调查结果向患者作详细的分析和解释,使患者懂得健康教育的重要性,提高依从性。②给患者讲解血液透析的常识、用药及饮食方面的注意事项,控制体重,严格遵守制订的进食量和进水量,达到2次透析期间体重不能超过(1.6±0.5)kg。③教育患者认识到自己不良的生活方式与疾病的关系。④教育患者重视营养。⑤使患者认清疾病的危害性,有意识进行自我保健,坚持治疗。⑥向患者家属介绍健康教育计划的有关事宜,以取得家属的配合和帮助。

(4)健康教育前已经透析3个月以上,健康教育并坚持原透析方案3个月后再进行血肌酐、尿素氮、电解质、血浆白蛋白、血色素等检测,并观察并发症情况。健康教育的实施是长期的护理措施,其实施取决于患者的依从性,实施前有的患者对疾病缺乏信心,消极沮丧,对自己目前机体的状态和存在的问题不够了解,不遵从医嘱,对自己放纵,尤其是饮食方面,不加以控制造成超重,超重是导致并发症的发生和疾病恶化的重要因素,有的患者缺乏血液透析的知识,认为血液透析能解决机体的所有不适。对此,可首先从健康教育及饮食等方面进行指导,以使患者自愿接受,自觉实施,持之以恒,变被动为主动。HD患者由于原发病和疾病程度不同,生活和饮食习惯不同以及个体差异等原因,在制订计划时应注意个体化,尽量考虑周全,灵活运用。家属的配合是必不可少的,尤其是饮食劝告方面,有关研究表明依从性与家庭支持正相关。因此,家属必须了解健康教育的内容和一些相关的知识,才能配合患者起到协助检查、督促改进作用,才能使计划实施更佳。

2011-02-15)