手术治疗产后出血新进展

张扬

手术治疗产后出血新进展

张扬

产后出血是孕产妇的死亡重要原因。在我国是孕产妇死亡的主要原因，通过积极治疗，其中90%产妇可以避免死亡［1］。积极治疗及预防产后出血是降低孕产妇死亡的一个很重要的措施。近年来，药物及手术治疗产后出血有了很大发展，特别是手术治疗方面。现将近年产后出血的手术治疗新进展概述如下。

1 手术治疗的新进展

1.1 剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血(排式缝合术) 剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的产后出血、前置胎盘剥离面出血、胎盘植入面出血，如果药物治疗(缩宫素、前列腺素)无效处理较为困难，常规处理方法是在宫腔内进行缝合，但黏膜面为子宫蜕膜，缝扎过紧，易将蜕膜组织切断，过松则达不到止血目的，如果出血来自宫腔底部，因切口位于子宫下段，则无法进行宫腔内缝合。

1.2 止血带在前置胎盘术中出血的应用 前壁前置胎盘及中央型前置胎盘，术中需切开胎盘取胎儿，术中易致产妇大出血及胎儿失血。在切开子宫之前，用橡胶止血带扎住子宫下段后再行子宫下段横切口，能暂时阻断子宫血流，切开子宫时显著减少出血量，迅速娩出胎儿，并不影响新生儿结局，但却能大幅降低术中出血量，对母婴更安全。娩出胎儿后并不急于松开止血带，而是子宫肌壁注射缩宫素20u，取出胎盘，缝合切口。如果胎盘剥离面活跃出血，可下推膀胱，可在子宫更低的部位扎止血带，行平行于切口的“U”字缝合，打结在子宫浆膜层，可缝3～4排，视术中情况而定。此手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿，暂时阻断血流，胎儿能耐受短暂的缺氧，不会影响新生儿结局，娩出胎儿的时间以控制在1 min内为宜。

1.3 动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用 实施动脉栓塞术时，当子宫创面出血量达0.5 ml/min即可见造影剂溢出血管外，因此可准确看到出血的部位和范围，可针对性地栓塞动脉末梢至主干，闭锁整个动脉管腔，故出血可立即停止。所用栓塞剂为中效明胶海绵，可形成机械栓塞，它的海绵框架内还可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白原沉积，形成血栓并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果。

1.4 经阴道宫颈缝合治疗产后出血

1.4.1 经阴道宫颈缝合治疗前置胎盘产后出血 前置胎盘时胎盘附着于子宫下段，胎盘附着处下段的血窦极其丰富，容易出血，胎盘剥离面出血多为弥漫性出血，且难以缝扎，子宫下段及宫颈缺乏收缩力，按摩子宫，予以缩宫素，宫腔填塞纱布，一般难以止血，如出血部位在子宫下段及宫颈局部则缝扎止血更加困难。足月妊娠期子宫动脉下支供子宫下段、宫颈及阴道上1/3的血液循环，所以前置胎盘时结扎子宫动脉效果差，并容易误伤输尿管。中央型前置胎盘时因胎盘位于宫颈，供应宫颈的血管显著增粗，血流量增大，胎盘取出后易发生宫颈管内出血，因血液不断从宫颈管内往上涌，手术视野不清，宫颈管内径小，不易缝合，若缝合过深，前壁易损伤膀胱，侧壁易损伤输尿管，缝合过浅，不易止血。

1.4.2 经阴道宫颈缝合宫缩乏力所致产后出血 对阴道分娩和剖宫产后的部分患者，无软产道损伤，用子宫收缩剂后体部收缩良好，但子宫下段收缩欠佳患者可发生产后出血;阴道分娩患者可发生宫颈管内口黏膜或肌层损伤，发生源于宫颈管的严重产后出血，采用经阴道宫颈缝合术有效。宫颈缝合术操作简单，不需专门技术或特殊设备，妇产科医师均能迅速掌握，值得推广。

1.5 子宫环行捆扎术 对剖宫产术中子宫体部收缩乏力所致产后出血，经药物治疗无效者，可考虑施行子宫体部环行捆扎术［2］。具体方法如下:在输卵管下方用可吸收线穿过阔韧带无血管区，经过子宫后面，再穿过对侧阔韧带在子宫体部前面行捆扎术。在第一道结扎线下方2 cm同法行第二道捆扎，注意不要扎住卵巢。此术式将子宫动脉上行支完全结扎，并捆扎了子宫肌层内的血管，止血彻底。

1.6 改良B-Lynch缝合法 对剖宫产术中子宫体部收缩乏力所致产后出血，经药物治疗无效者，有多种改良B-Lynch缝合法，较简单的一种是子宫切口下方，从子宫后壁进针，子宫前壁出针，在子宫底部打结，左右各一针。

2 讨论

制定适时正确的治疗方案是成功处理产后出血的关键，治疗方法的选择主要取决于医师的临床经验，个人技术及设备［3］。外科处理虽可治疗各种原因所致的产后或剖宫产后所致的严重出血，然而缺点包括髂内动脉结扎失败率高，术后再出血发生率高，需要全身麻醉及手术并发症如感染、出血及损伤输尿管等。其中五步盆腔血管结扎法优于髂内动脉结扎术。当盆腔血管结扎无效且持续出血时，则需进一步手术切除子宫，作为挽救生命的措施，然而患者则因此丧失生育功能。选择性动脉造影栓塞术可快速而有效地治疗严重产后出血，且并发症少，特别适用于血流动力学参数不稳定，严重后腹膜血肿或盆腔粘连以致手术结扎血管困难者。选择性动脉造影栓塞术应先于髂内动脉结扎及子宫动脉结扎术，因一旦手术结扎血管失败，很难再行动脉造影栓塞术，相反动脉造影栓塞术失败仍可行手术治疗。

［1］王德智.剖宫产术后晚期出血的诊断与防治.实用妇科与产科杂志，2003，19(7):396-397.

［2］熊庆，张光瑜.产后出血的诊治与预防.中华妇产科杂志，1995，4:243.

［3］陆瑜琼.剖宫产产后出血的干预性治疗.医学文选杂志，2006，25(4):912-915.

157013 牡丹江市第二人民医院一分院

·综述·