加强基层医院对冠心病PCI术后患者的院外指导

郭涛 王小燕 华彦波

加强基层医院对冠心病PCI术后患者的院外指导

郭涛 王小燕 华彦波

冠心病;PCI术后;指导

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经走过了30年的路程，是冠心病的重要治疗方法之一，随着PCI技术的进步，经验的积累和器械的改善，PCI成功率已达到95%以上，PCI术后再狭窄发生率仍很高，多发生在术后3个月左右，到12个月达到平台期，在这个期间大多数患者出院后有多种原因不能到原手术医院复诊，所以PCI术后的院外管理已成为基层医院及医生的重要课题，基层医生应对PCI术后患者做出以下指导:

1 危险因素的控制

ASC的危险因素治疗主要包括高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟这四个核心危险因素，均应达标，才能延缓再次发生冠状动脉事件［1］。对PCI术后患者做出综合评价，积极控制危险因素做到:①指导患者改变生活方式，增强体力活动，每周二次耐力锻炼，每天有30～60min中度至强度的有氧运动;②减少饮酒;③对于吸烟患者建立戒烟计划，达到彻底戒烟的目的;④多吃膳食纤维食物，多吃新鲜蔬菜水果，减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入，控制体重及腰围，控制血压;⑤定期进行心理辅导，解除患者思想顾虑;⑥控制血压、血糖在达标水平。

2 抗血小板治疗

PCI术后的抗栓治疗对于成功的PCI和术后减少血栓并发症至关重要，尤其是以药物涂层支架为代表的现代PCI时代，多重抗血小板治疗大大提高了PCI的疗效和安全性。PCI术后的抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷及血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。①阿司匹林2006年PCI辅助抗栓治疗中国专家共识建议，PCI术后每天300mg，植入裸支架患者至少一个月，雷帕霉素支架至少3个月，而紫杉醇深层支架至少6个月，此后每天口服75～160mg，临床医生掌握长期抗血小板治疗的获益和风险，坚持个体化治疗，减少出血并发症;②氯吡格雷2009年美国ACC/AHAPCI指南中推荐:a因急性冠状动脉综合征接受了支架植入的患者应服用氯吡格雷75mg/d，或普拉格雷10mg/d至少12个月;b植入DES的患者可考虑氯吡格雷或普拉格雷治疗15个月以上。我国PCI介入治疗指南考虑药物涂层支架抑制内膜增生而延迟内皮修复，术后仍需双重抗血小板治疗至少十年;c血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗剂是目前最强的抗血小板药物，为术中及术后2d内用药，不在指导范围。

3 β受体阻滞剂

虽然β受体阻滞剂与冠脉再狭窄的关系还存在争议，但其作为冠心病的二级预防和减少心脏猝死的发生率证据充足。β受体阻滞剂通过减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压来减少心肌氧耗。β受体阻滞剂被证实能改善冠心病患者的预后，没有禁忌证的患者均为β受体阻滞剂的强适应证，对于存在心动过速或高血压患者更优。临床常用药为美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔。β受体阻滞剂的副作用:①体位性低血压;②支气管痉挛;③加重外周循环性疾病;④心动过缓、传导阻滞;⑤心力衰竭加重;⑥脂质代谢异常;⑦掩盖低血糖症状;⑧抑郁。

4 调脂治疗

血脂异常于冠状动脉粥样硬化性疾病有着重要的因果关系，他汀类药物具有多向性作用，如改善血管内皮功能，抑制平滑肌细胞增殖，抑制血小板聚集，抗炎作用和稳定斑块作用等，因此，他汀类药物是PCI术后的首选药物［2］。临床常用药有氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等，按照ATPⅢ的指南要求，冠心病PCI术后的患者调脂目标应使其LDL-C水平低于100mg/dl，急性事件调脂目标为LDL-C水平低于70 mg/dl。注意事项:①他汀类药物主要副作用是ALT升高及肌肉毒性，定期复查ALT、AST、CK;②他汀治疗过程中突然停药可导致心血管事件增加。

5 ACEI及ARB

ACEI通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，减少神经体液因素对心脏的影响，预防心室重构，增加缺血区域的侧支循环，在血压保持稳定而言起着重要的作用。大量循证医学证实，ACEI治疗能有效降低心血管发病率和死亡率。在无禁忌证的情况下应早期从小剂量开始，长期应用。临床常用药物有蒙诺普利、赖诺普利、厄贝沙坦等。ACEI主要副作用有:①咳嗽;②肾功能减退、蛋白尿;③高钾血症;④低血压;⑤肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱;⑥皮疹、血管神经性水肿。

总之，在PCI术后，药物及生活指导是重点，除上述药物外还要加强基层医生的业务培训，才能更好的对PCI术后患者的指导和监督作用。

［1］张步春，徐亚伟.心血管介入治疗后血栓的防治.中国实用内科杂志，2010，7:596-598.

［2］曾秋棠.重视急性冠状动脉综合征非血运重建患者的药物治疗.临床心血管病杂志，2010，5:321-322.

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