关于急性大面积脑梗死患者的临床诊疗及护理探讨

时婷婷

关于急性大面积脑梗死患者的临床诊疗及护理探讨

时婷婷

目的总结急性大面积脑梗死早期诊疗手段及临床护理措施。方法选择我院收治的52例急性大面积脑梗死的诊断、治疗及护理进行分析总结。结果52例中死亡23例，均死于脑疝和多脏器功能衰竭，存活29例中有8例溶栓者和7例外科手术者。结论急性大面积脑梗死患者需早期诊断，针对时间窗予以降纤、抗凝、脱水降颅压、脑保护等治疗手段及有效的护理手段，才能有效的促进患者的康复。

脑梗死/大面积;临床护理;预后

急性大面积脑梗死病情进展快、病死率、致残率高。选择我院2006年3月至2010年3月收治的52例大面积脑梗死患者，采取有效的诊疗手段和适宜的护理措施，患者康复效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 共52例患者，其中男28例，女24例，年龄49～79岁，平均(53.2±10.8)岁，所有患者经临床、颅脑CT或MRI检查确诊为大面积脑梗死，均符合脑血管病诊断标准［1］。既往有风湿性心脏病史者16例、有冠心病史者10例、房颤25例、高血压病史者16例、糖尿病史者12例、有高尿酸血症者4例、脑梗死病史者3例。

1.2 临床表现 所有患者均有偏瘫，高热36例，进行型昏迷36例，头痛呕吐35例，肺部感染28例，脑疝24例，消化道出血15例，多器官功能衰竭7例，癫痫状态6例，急性心衰6例。

1.3 治疗及护理 大面积脑梗死患者病情进展快，迅速出现脑水肿、颅高压。因此，临床上要严密观察患者的生命体征，特别是瞳孔的变化，一旦发现患者瞳孔不等大，立即给予20%甘露醇快速静脉滴注;若效果不好，应立即通知医生，及时采取外科减压手术，挽救患者的生命。影响本组患者预后的另一主要因素是并发症中的多器官功能衰竭。护理中应严密观察，如高热、昏迷、肺部感染者，应尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，积极采取物理降温，加强基础护理，补充水和电解质、维生素类，防止呼吸功能和心功能衰竭。大面积脑梗死的患者容易出现急性胃黏膜病变导致上消化道出血，护理过程中一旦发现患者呃逆，立即告知医生尽早采取抑酸等措施，减少大出血的发生。若发现患者有抽搐，应立即通知医生采取抗癫痫治疗，防止癫痫持续状态。在发病的早期，患者有神经系统的定位体征时，若患者的CT或MRI未发现梗死病灶，应立即配合医生采用溶栓治疗。溶栓治疗后应注意观察患者的出血倾向，如皮肤、黏膜，特别注意脑出血和消化道出血的临床观察。如有上述情况应立即停止溶栓。

2 结果

52例患者中，12例患者在入院时头颅CT或MRI未发现病灶时给予重组链激酶溶栓治疗，其中3例因出血而终止治疗，但患者存活，外科去骨瓣减压治疗l0例。52例中死亡23例，均死于脑疝和多脏器功能衰竭，存活29例中有8例溶栓者和7例外科手术者。

3 讨论

大面积脑梗死是由于脑动脉主干阻塞所致，常为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大［2］。本病老年人较多见，多数为大脑中动脉梗死，脑动脉硬化，高血压，糖尿病，冠心病，心房纤颤，高脂血症是其主要危险因素［3］。脑梗死后发生脑组织缺血缺氧，迅速出现能量代谢障碍，继而神经元持续除极引起钙内流、钙超载，神经末梢兴奋性递质谷氨酸大量释放，发挥精神毒性作用。缺氧代谢下产生大量酸性物质，氧自由基，羟自由基等，使神经元磷脂膜，组织结构蛋白，核酸等重要结构解体，产生大量花生四烯酸，血小板黏附，损伤内皮细胞，增加膜通透性，开发血脑屏障，加重脑水肿，引起脑缺血-水肿-颅内压升高的恶性循环。

急性期治疗的关键是控制颅内压，降低脑水肿，防止脑疝形成，促进病变脑组织功能恢复。可及时给予高渗脱水剂、利尿剂和脑保护等治疗［4］。亦可酌情给予脑细胞活化剂。脱水剂的应用时问，应视病情而定，一般经过1～2周治疗后，若患者意识障碍消失，颅内压已恢复正常，可给予血管扩张剂及活血化瘀药物。但在这里需要提及的是，血管扩张药及活血化瘀药物，一定要掌握用药时机，不能盲目使用，不能使用过早，否则，将会产生“盗血综合征”［5］，使病情加重。与此同时，还应注意控制血压，维持水和电解质平衡，预防和治疗并发症等综合治疗。大面积脑梗死由于脑组织受损严重，病死率和致残率较多发性脑梗死高。而预后决定于梗死的部位、范围大小及合并症或并发症的轻重等诸因素。一般而言，预后相对较差。所以适宜的护理对患者的康复效果同样意义重大，总结为以下几点:①保持呼吸道通畅，防止肺炎，长期昏迷、卧床的患者机体抵抗力较低，易发生误吸，常并发吸入性或坠积性肺炎，肺炎是引起脑血管患者死亡的主要并发症。所以要注意患者的体位使其头偏向于一侧，及时吸痰保持呼吸道的通畅;②饮食护理，应给予患者高热量、易消化流质、半流质食物;不能吞咽者给予鼻饲流质，每2 h一次，每次150～200 m l。给患者饮食或鼻饲时，应注意食物和餐具的卫生，因大面积脑梗死后患者胃肠免疫功能减退，避免发生胃肠道感染性疾病;③预防烫伤。大面积脑梗死的患者末梢循环不好，冬季时四肢末梢发凉而且感觉迟钝甚至丧失知觉，在给患者使用热水带等取暖时，注意温度不可过高，以免发生烫伤;④预防压疮，昏迷或瘫痪的患者由于神经性营养不良易发生压疮，要预防压疮，办法是定时翻身，一般每2～3 h翻身一次并使用气垫床，及时更换潮湿的床单、被褥和衣服;⑤防止泌尿系感染。使用尿不湿或导尿的患者，要注意卫生，防止尿路感染;⑥一般给患者2次/d口腔护理，防止真菌感染。每周擦浴1～2次保持患者的清洁卫生防止异味;⑦预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给患者涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生;⑧防止坠床。躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必要时使用保护带，防止患者坠床、摔伤;⑨防止便秘。长期卧床的患者容易便秘，想法保持大便通畅。

总之，针对时间窗予以降纤、抗凝、脱水降颅压是治疗急性大面积脑梗死的关键，合理的护理及并发症的预防也是降低其病死率的重要措施。

［1］樊晓桃.脑梗死患者的心理特点及心理护理.中国社区医师，2009，11(18):208.

［2］徐碧姬.脑梗死患者的护理.解放军护理杂志，2010，27(8B):1262-1263.

［3］程改存，书莉萍.急性大面积脑梗死诊疗、护理体会.湖南中医药大学学报，2010，30(6):75-76.

［4］居媛媛，许梅.急性闭塞性脑梗死行介入溶栓术的综合护理.临床护理杂志，2010，9(3):26-27.

［5］陈华利，李翠华，单梅芳.大面积脑梗死预后的因素及其护理.实用临床医药杂志，2010，14(8):36-37.

453002新乡医学院第二附属医院神经内科