高血压治疗的合理用药及新进展

刘晓敏

高血压治疗的合理用药及新进展

刘晓敏

近年来，高血压的诊治观念得到了更新，通过研究近几年降压药物的最新进展，特别是近几年新出现的长效降压药，以及药物的联合作用，新的作用靶点的药物研究，对血压的控制及血压的稳定性都有很好的疗效，最终达到保护心、脑、肾等终末靶器官的作用。本文对此进行综述并对高血压病的药物治疗进展加以介绍。

高血压病;降压;长效药物

高血压病是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压人群的平均寿命较正常人群缩短15年～20年［1］。虽然高血压治疗已有巨大进步，但控制率仍不理想，单一药物治疗有一定局限性，联合用药近年来受到广泛关注。

1 高血压降压目标

降压目标即理想血压水平，应将血压降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并发症的危险程度最低。高血压病患者心血管并发症的发生与死亡仍远远高于同地区血压正常人群，最有可能的解释就是这些患者得到的血压下降并不是最适当的，因此要达到理想血压水平是十分重要的。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的。

2 稳定降压

血压不稳定导致器官损伤，国外医学家证实，血压波动性(BPV)高者，其靶器官损伤严重。BPV增高，直接作用表现为对组织灌注时高时低，并可能造成血管内皮细胞损伤，体液调节系统被激活，使血管重构肾损伤、主动脉肥厚、心肌肥厚等出现，加重器官损伤。若服用短效药物时，建议多次分服，这样才能达到平稳降压的目的。

3 高血压患者的药物治疗

3.1 初始药物治疗 原则上应该根据患者的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则。WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下:利尿剂、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI)、钙通道阻滞剂(calcium channelblocker，CCB)、α-阻滞剂。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出:患者的初始治疗，如果没有用其他药物指征，应该选择利尿剂或β阻滞剂，因为大量随机对照临床试验证明，这两种药物能够显著降低患者的发病率和病死率。不耐受或无效时，再使用ACEI、CCB、α-阻滞剂。

3.2 长效药物 新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1次/d的长效制剂，其优点在于:患者易于接受;比短效制剂降压更持续、更平稳，并有可能保护靶器官;服用长效制剂能避免服用短效药物的患者，因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高。

4 高血压合并其他心脑血管病用药选择

4.1 高血压合并冠心病 冠心病患者再次发生事件的危险极高，发生过心肌梗死或不稳定性心绞痛的患者发生冠心病猝死或致命性心肌梗死的危险高达5%以上，其均与血压有直接关系。β受体阻滞剂减少急性心肌梗死患者再梗死及心血管死亡约1/5。国外研究提示异搏定与地尔硫卓可减少心肌梗死的危险，但立即释放的硝苯地平却增加危险。

4.2 高血压合并心力衰竭 在进行抗高血压药物治疗前，高血压病患者死于心力衰竭的要多于脑卒中或心肌梗死，这种关联有剂量相关性，即血压越高发生心力衰竭的危险性越大，因此抗高血压治疗可预防心力衰竭，或至少推迟其发生。临床试验反映，钙拮抗剂对心力衰竭患者无益，如必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可选氨氯地平或非洛地平。如ACEI副反应过大则可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂代替。

4.4 高血压合并糖尿病 糖尿病患者发生高血压的是非糖尿病患者的1.5～2倍，糖尿病患者约50%合并高血压。已有临床试验证明，及早发现和控制患者的血糖与血压，有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。对β受体阻滞剂应用尚有争论，有人认为其可使糖尿病患者的运动耐力减退，性功能差，影响血糖、脂质代谢和胰岛素敏感性;接受膜岛素治疗的患者如出现低血糖时可能掩盖临床症状，故除非合并心肌梗死，一般应慎用。

4.5 高血压合并肾脏损害 无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对防止肾脏病变的持续进展都起到十分关键作用。已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。若内生肌酐清除率 ＜30 m l/min，一般不用 ACEI，此外还可选用CCB，襻类利尿药和α-阻滞剂。高血压的治疗原则中，还应强调个体化和坚持服药这两个观点。根据患者病情综合考虑，并在实践中找到个体化的最佳方案，用较优化的方案，达到理想的降压效果，不仅要确切降压，更应关注靶器官的保护和患者整体生活质量的提高。

130061 吉林省长春八一医院内科