防治血栓性疾病中的抗血小板药和抗凝血药

任广兰

防治血栓性疾病中的抗血小板药和抗凝血药

任广兰

目前，针对血栓性疾病的防治已有抗血小板药、抗凝血药和溶血栓药。动脉血栓形成中血小板具有重要作用，应用抗血小板药如阿司匹林、波力维等可减少动脉血栓的发生;而静脉血栓形成主要为血液瘀滞和高凝，应使用抗凝血药如华法林、肝素［1］。

1 抗血小板药

血小板黏附性和聚集性增强不仅使血液粘度增高，而且也可使血液凝固性增高，是冠心病、糖尿病以及缺血性脑病患者血液流变性障碍的重要成因。抗血小板药具有抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，从而防止血栓形成、延长已活化的血小板生存期。常用的抗血小板聚集药物如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、拉米非班等。

1.1 阿司匹林(aspirin)的作用机制 阿司匹林(乙酰水杨酸，ASA)是目前世界上应用最多的抗血小板聚集药，其可抑制血小板聚集的第二阶段。阿司匹林作用的主要环节是通过与血小板的环氧化酶活性位点丝氨酸产生共价键性乙酰化而使该酶受到抑制，从而阻断花生四烯酸通过环氧化酶途径转变为前列腺素环内过氧化物，进而减少血栓素A2的形成［2］。

1.2 双嘧达莫(dipyridamol)的作用机制 双嘧达莫可抑制血小板的磷酸二酯酶，cAMP降解减少，使cAMP水平升高;它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢，使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集。另外，双嘧达莫还可刺激PGI2的合成，并抑制其降解。双嘧达莫进行脑卒中预防，可降低脑卒中发作和病死率，与阿司匹林合用，可增强其疗效。

1.3 依替巴肽(eptifibatide)的作用机制 依替巴肽通过与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合，占据了其上的结合位点，使血小板GPⅡb/Ⅲa受体不能与纤维蛋白原结合，从而抑制了血小板聚集。由于依替巴肽阻滞了血小板聚集的最后共同途径，具有抗血小板作用强、起效快、不良反应少等优点。临床研究表明，该药对不稳定型心绞痛、非Q波型心肌梗死、冠脉介入治疗前等患者有改善预后的有利作用。

1.4 拉米非班(lamifiban) 拉米非班是一个新的血小板聚集抑制剂。它通过抑制凝血因子I和血小板相结合而发挥抗血小板聚集作用，具有作用显著、起效快、不良反应小等作用。一些大型临床研究证实，拉米非班在不稳定型心绞痛、非Q波型心肌梗死等的治疗中发挥重要作用。

1.5 氯吡格雷(clopidogrel) 化学结构类似于噻氯匹定，仅在侧链上多一个羧甲基，通过阻断二磷酸腺苷(ADP)受体而抑制血小板活性。氯吡格雷的活性代谢产物可选择性地、不可逆地与血小板膜表面一种嘌呤性二磷酸腺苷(ADP)受体(P-YAC)结合(减少ADP结合位点但不影响受体的亲和力)，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，从而促进cAMP依赖的、PGE1刺激的舒血管物质刺激磷酸蛋白(VASP)的磷酸化，抑制纤维蛋白原受体活化进而抑制血小板聚集。

1.6 达美格雷(dazmegrel)的作用机制 该药是TXA2合成酶抑制药，能选择性地抑制血小板TXA2合成酶，减少TXA2的生成，并且，由于底物PGG2和PGH2相对增多，也促进了内皮细胞合成PGI2，在理论上这是一类比较理想的抗血小板药。临床研究表明，该药仅能改善稳定型心绞痛的症状，而对不稳定型心绞痛和血管痉挛性心绞痛无效，这可能与TSI抑制TXA2合成酶使底物PGH2在血小板中的累积有关，因为PGH2也能与TXA2/PGH2受体结合激活血小板。

近年来随着血小板生理、生化功能的逐步阐明，许多新型的血小板聚集抑制剂将会不断出现，抗血小板药的研究开发具有广阔的前景。

2 抗凝血药

临床常用的有肝素、低分子肝素钙(速碧林)、口服抗凝药(华法林)。利用这些抗凝药物防治微循环障防治凝血因子的消耗，及时中止凝血过程的发动，阻止阻塞微循环血流的微血栓继续形成。

2.1 肝素抗凝作用分子机制 肝素的抗凝活性在于其能特异地与血浆中的抗凝血酶结合并使之激活，肝素与抗凝血酶复合物抑制凝血系统中除Ⅶ因子外的所有丝氨酸蛋白酶，包括凝血酶。肝素通过其肽链上的五聚糖与抗凝血酶结合，使后者构象发生改变，从而加快对Xa因子的抑制。

目前，上市的低相对分子质量肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙及达肝素钠等，低相对分子质量肝素良好的抗血栓作用、高生物利用度、较少出血倾向等药理特性，使其在缺血性卒中及其并发症的防治方面得到广泛应用。低分子肝素钙(速碧林)和低分子肝素钠与肝素比较，安全性增加，临床上有逐步替代肝素的趋势。

2.2 华法林抗凝机制 华法林可抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝血因子蛋白C和蛋白S的前体蛋白的修饰，从而阻断了凝血的过程。大规模临床试验发现:华法林能使血栓性卒中发生率减少68%，明显优于阿司匹林。

近年来，华法林对房颤患者血栓前状态及血栓形成的影响日益受到重视，并取得了一定的研究成果。

［1］李家增.血栓形成机制.临床内科杂志，2004，21(12):793-795.

［2］郭咏梅，刘秀娥，李光来.阿司匹林对血小板聚集研究.临床医药实践杂志，2003，12(1):13-15.

163111 黑龙江省大庆市中医医院