心房颤动的临床治疗

武秀坤

心房颤动的临床治疗

武秀坤

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，可导致心输出量减少、心功能下降甚至心力衰竭、心脏重塑以及心房和(或)心室腔内血栓形成，从而引起血栓栓塞等心血管事件［1］。房颤复律及维持窦律可使左房有效收缩，改善心功能，减少栓塞的发生。

1 房颤的临床评价原则和治疗原则

心律失常临床治疗的最大进展是将患者进行危险分层，然后进行不同的治疗。对任何一种心律失常，首先需要评价的不是心律失常本身，而是它造成的血流动力学状态。对于房颤患者，首先要评价患者的房颤是否产生了不可接受的血流动力学改变，例如:晕厥、休克、诱发了更严重的心律失常(如室性心动过速、室性颤动)。上述这些情况常见于心肌梗死急性期新出现的房颤，预激综合征合并房颤伴室性心律失常，肥厚梗阻性心肌病突然发生房颤等。对这些情况，没有时间进行仔细评价，也没有机会使用药物，如果不进行立即电复律转复治疗突然发生房颤，则会危及患者生命。对于血流动力学稳定的患者，首先要通过病史、体检和必要的辅助检查以了解患者是否伴有器质性心脏病，特别要注意是否伴有心肌缺血和心功能不全，然后判断房颤与疾病加重之间的关系。房颤的治疗原则，如果房颤只是伴随的因素，而主要情况是疾病本身，首先是基础心脏病和诱发因素的治疗，然后是房颤的治疗。如果患者以往没有心衰或心衰不重，此次为新发生的房颤，也许后者就是前者的原因，首先就要更加积极地治疗房颤。房颤的治疗原则包括:治疗基础心脏疾病和诱发因素;控制快速的心室率;转复并维持窦性心律;预防血栓栓塞。

2 房颤的节律控制(转复)和室率控制

2005年美国心脏病学会(AHA)心肺复苏指南中规定，房颤的治疗原则有两点:血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主，转复适用于血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤要以控制心室率为主，首先，这是因为部分患者是阵发性房颤，一般会自行转复，控制了心室率，虽然不能达到自行转复的目的，但可以减轻症状，同时使疾病向好的方向演变，有利于自行转复。其次，如果房颤患者合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全，在没有得到相应的治疗而急于转复，有时结果会适得其反，出现抗心律失常药物的副反应，造成新的血流动力学不稳定。但对于血流动力学不稳定的房颤，特别是发生了不可接受的血流动力学改变的房颤，药物转复或电复律转复治疗是必要的。在药物使用方面，静脉普罗帕酮、胺碘酮，同时具有转复和控制心室率的作用，而β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类药物主要用于心室率的控制。

3 预激综合征合并房颤患者的治疗

预激综合征合并房颤患者，由于快速的心房激动可以通过旁路下传，造成快速室率，甚至诱发室性心律失常而危及患者的生命。目前临床所使用的药物，还没有一种可以像终止室上速那样可以十分有效地终止房颤，等待时间越长，出现问题的可能性越大。现在主张，可以试用一种药物(如普罗帕酮、胺碘酮)转复，但不要对药物终止房颤寄托太大希望，应该考虑同步电复律，既安全又有效。

4 房颤的抗凝治疗

房颤是缺血性脑卒中的一个重要的独立危险因素。房颤可使各年龄段的发生脑卒中的危险增加4～5倍，由非瓣膜病性房颤引起的缺血性脑卒中占15%～20%。由于老年人房颤发病率增加，使房颤引起脑卒中成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。因此，对房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的发生尤其重要。除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，均应进行抗凝治疗。房颤患者选择抗凝治疗方案之前应进行房颤患者卒中危险因素分层。目前通常采用2006年ACC/AHA/ESC更新的房颤指南中制定的分层标准，对于低危险因素或有抗凝禁忌证的房颤患者可采用80～325 mg的阿司匹林预防缺血性脑卒中，存在1项以上中危险因素或任何一项高危险因素的房颤患者应使用华法林。口服华法林的有效时间窗是国际标准化比率(INR)2.0～3.0，INR＜2.0时抗凝不足，＞3.0时又增加出血并发症发生率。华法林抗凝治疗的独立危险因素为:年龄＞75岁、收缩压 ＞160 mm Hg、血肌酐升高、INR＞3.0。如伴有肾功能异常应严密监测。华法林的起始剂量为2.5～3.0 mg/d，起效时间2～3 d，达峰时间5～7 d。在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续两次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次［1］。抗凝治疗是降低房颤致残率、致死率，提高生活质量的关键。

5 讨论

心房颤动是临床上常见的一种心律失常。发病率随年龄增大而提高［2］，成人房颤发病率为0.3% ～0.4%，60岁以上达到2.0% ～4.0%，70岁以上达到8.0% ～11.0%。常见病因包括风湿性心脏病二尖瓣病变、冠心病、心肌病、肺心病、先天性心脏病、甲亢，另有6% ～15%为孤立性房颤，无明确的病因。其发病机制尚无定论，但多源折返、局灶起源异常导致心房肌电重构已被大多数人所接受。多数房颤患者有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力、头晕等症状，并可引起血流动力学异常和血栓栓塞，从而增加致病率、死亡率和医疗费用。

［1］朱俊.心房颤动的急诊处理.中国实用内科杂志，2007，27(7):505-506.

［2］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2001，187.

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