浅谈剖宫产中的麻醉术

王波

浅谈剖宫产中的麻醉术

王波

剖宫产是人类最早开展的手术之一。是指医生用刀切开妈妈的腹壁及子宫壁娩出宝宝及其附属物的过程。剖宫产术麻醉方法的选择应依据母儿情况，剖宫产的紧急程度，麻醉和复苏的设备条件以及麻醉医师技术情况而定。

1 麻醉对胎宝宝的影响

麻醉药物会通过两种方式对胎儿产生影响，即直接抑制胎儿呼吸、循环中枢，或通过抑制母体呼吸循环而间接对胎儿产生影响。过量的麻醉药或手术中妈妈出现了因呼吸抑制的低氧血症，都会影响宝宝的氧气供应和代谢废物的排出，直接威胁着宝宝的生命安全。因此，在选择剖宫产麻醉时，医生必须慎重考虑用药的种类、剂量、时机和方法，以防止对胎儿产生直接或间接的不利影响。

2 常用于剖宫产的麻醉及操作

2.1 局部浸润麻醉与麻醉镇痛药联合应用 以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉。局麻药包括:普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布吡卡因等［1］，剖宫娩出胎头后，给产妇静脉注射哌替啶100 mg或哌替啶与氟哌啶(或安定)的混合液3ml，或哌替啶50～100mg，异丙嗪25～50mg，此法简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限制;局麻的缺点是:肌松不良，镇痛效果 不完善，使手术操作不便。局麻药用量过大或误入血管有使母儿中毒的可能;局麻适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。

哌替啶镇痛作用峰期为肌肉注射后40～50 min，静脉注射后5～10 min，作用持续3～4 h。母体肌肉注射 哌替啶50～100 mg，1 h内对新生儿无抑制作用，而静脉注射后2 min内胎血即可检出［2］。因此，在胎儿娩出前40～50min母体肌肉注射哌替啶50～100 mg，此后20～30 min施以下腹部局麻。此法镇痛效果较前者好，母儿安全。适于亚急情况及基层医院择期剖宫产术。新生儿一旦出现呼吸抑制，可用烯丙吗啡0.10～0.25 mg经脐静脉注入以拮抗哌替啶的作用。

2.2 氯胺酮静脉麻醉 选用小剂量(0.7 mg/kg)分次静脉注射，使产妇处于浅麻醉状态。此法镇痛起效快、可靠。但产妇肌松差，有些产妇躁动、谵语及肌强直，偶可引起 新生儿肌张力增加和躁动不安。目前多不采用此法。此法禁用于先兆子宫破裂、重度妊高征及有精神病史的产妇。

2.3 腰麻 选择L2～3或L3～4间隙穿刺，将局麻药注入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10左右。诱导时间为5～10 min，可维持2～3 h。局麻药:以0.5%布吡卡因8～10mg为宜。用布吡卡因对胎儿的安全性优于其他局麻药。该法简便、快捷、可靠，对胎儿影响小，产妇肌松好，镇痛完善。约15%产妇麻醉后头痛，阻滞平面控制较困难，血压降低发生率高。可于麻醉前，先静脉快速给予平衡液1000 ml，穿刺时取头高15度，手术时使产妇保持20～30度左侧卧位，勿于宫缩时或快速注药，对于降低腰麻的副作用不无裨益。

2.4 硬膜外麻醉 选择L2～3或L1～2间隙穿刺，将局麻药缓慢注入硬膜外腔，使阻滞平面不超过T8。局麻药可选用0.75%罗哌卡因、0.5%布吡卡因或1.5%～2.0% 利多卡因。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其理化特性介于利多卡因和布吡卡因之间，具有起效较快、作用时间长、麻醉效果确切、对心脏毒性小的特点。与0.5%布吡卡因及0.5%丁派卡因相比，0.75%罗哌卡因感觉阻滞完善，感觉和运动阻滞分离明显，止痛和肌松效果良好，对循环功能影响小，不良反应发生率低。在使用局麻药时，均加用1∶1000肾上腺素2～3滴。用药剂量可比非孕妇女减少1/3。

2.5 硬膜外辅用氯胺酮 用于硬膜外阻滞欠佳的产妇，切皮前1min静脉注射氯胺酮(0.5mg/kg)。镇痛效果好、母儿安全，仅极少数新生儿肌张力增高。

2.6 腰麻硬膜外复合麻醉-单穿刺法 采用新型腰麻硬膜外穿刺套针，选择L2～3或L3～4间隙先进行硬膜外穿刺，成功后经套针后孔置入25号腰穿针，刺破蛛网膜后至 蛛网膜下腔，即刻缓慢匀速注入0.5%重比重布吡卡因2 ml，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向头端置入导管3 cm。两点法:选择L1～2或L2～3间隙行硬膜外置管，然后选择L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺注药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药。该法可充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优点，避其缺点。麻醉药用量小、作用发挥快、效果确切、肌松充分，减少麻醉中使用升压药的机会，降低了腰麻后头痛的发生率及其程度，母儿较为安全。

2.7 全身麻醉 静注琥珀胆碱(1 mg/kg)，施以快速诱导插管，继以氧化亚氮(笑 气)∶氧(1∶1)加异氟烷维持浅麻醉。手术结束前5～10 min停用麻药，采用高流量氧冲洗肺泡以加速苏醒。待产妇完全苏醒后再拔除气管插管。此法国外较盛行，镇痛效果完善，低血压发生率低，但易呕吐或返流而致误吸、甚至死亡。此外，要求麻醉医师技术水平全面、麻醉复苏设备条件完善。麻醉过深可致新生儿抑制。适用于空腹、精神高度紧张或合并精神病、腰椎疾病或感染的产妇。

［1］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版社，1999:298、804、808、8 67.

［2］《临床麻醉学》编写组主编.临床麻醉学.天津科学技术出版社，1996:616.

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