老年股骨粗隆间骨折手术术式分析

蒋玉东

老年股骨粗隆间骨折手术术式分析

蒋玉东

目前对于绝大多数股骨粗隆间骨折，采用多种内固定治疗，具有可早期负重、功能恢复好和并发症少等优点，从而提高患者的生活质量。对于部分高龄严重骨质疏松又粉碎移位明显的患者，其内固定治疗的失败率较高，往往选择人工关节置换术。各种手术术式的适应证及优缺点分析如下。

1 手术术式

空心钉:微创;利用2～3枚螺钉的空间分布，特别是3枚钉的“品”字型三角空间布局，固定牢固，抗旋转力强;低位螺钉斜度大，通过了股骨外侧皮质、股骨矩和压力骨小梁3个坚固部位，钉子所受剪力小，压力大，骨折断端间能良好加压。但骨质疏松患者把持力低，钉子易脱扣松动。适合老年患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例，即EvansⅠ、Ⅱ型。

外固定架:微创;避免二次手术。但力臂较长，有弹性位移，偏心距与外固定架刚度呈负相关，固定强度相对较弱，且需随时调整，预防针道感染［1］。适合高龄患者各种类型的粗隆间骨折。

DHS:动力髋螺钉通过了3个坚固部位;剪力小;具有对抗张应力和折弯应力;但创伤较大，力臂较长，应力集中，偏心固定，可能引起钉板断裂，股骨头切割，髋内翻畸形［2］。适合体质较好稳定和相对稳定的粗隆间骨折，主要是EvansⅠ、Ⅱ型。

解剖型钢板:对合并有大粗隆骨折的患者可根据骨折部位调节固定位置，钢板近端呈三角形，松质骨螺钉呈多平面固定，角度也可调，方便操作。但创伤较大，螺钉有松动可能，固定不够坚强。适合于干骺端与骨干移行处骨折，主要是EvansⅣ型。

Gamma钉:创伤小;力臂短，弯矩小，加压直接;轴向固定;抗旋转力强;术后并发症多见的是股骨干骨折，故术后较长时间(6个月内)应做保护性功能锻炼，避免完全负重。适合EvansⅡ、Ⅲ型。

PFN:传承Gamma钉的优点，并改进了股骨颈内的双钉系统，一为承重髋部拉力螺钉，一为颈内防旋螺钉，大大加强了骨折的防旋、抗压和抗拉能力。主钉远端锁孔一为圆形，用于不稳定性骨折，属于静力性固定;一为椭圆型，可在骨折断端间加压而促进骨质愈合，属于动力性固定。远端锁孔与主钉远端距离加长，减少了钉骨交界处骨折的发生率。但颈内2枚螺钉间骨质易退化而并发股骨头坏死的可能。适合EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

PFNA:相比PFN更优化，操作更简化，创伤更小。股骨颈内仅1枚螺旋刀片，其横切面呈长方形，片芯直径逐渐加大，不仅防旋，而且能填压骨质，增加锚合力。适合各类型粗隆间(包括粗隆下)骨折患者，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。

人工股骨头置换:不需等待骨折的愈合，康复快，能早期下床负重活动;无股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症。多数患者合并有小粗隆骨折，手术需重建股骨矩，恢复股骨颈基底的正常解剖结构，否则患肢短缩，影响假体稳定性。建议使用特制长柄人工股骨头。主要适用于高龄和EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者。

2 讨论

股骨粗隆间骨折为常见的创伤疾患，尤其多见于老年人。手术不仅是一种非常有效的治疗方法，更能够提高患者的生存质量。所有有合并症的患者经术前积极治疗获得稳定后行手术治疗，术后抗炎、支持、对症处理，指导正确的主动和被动功能锻炼，防治并发症。

以上八种术式是目前治疗股骨粗隆间骨折的主要手术方式，术式的选择直接影响手术的效果。手术应符合微创、生物力学、坚强固定和早期功能锻炼的理念。手术除了结合患者全身状况这一共性因素外，骨折分型显得尤为重要。生物力学研究发现股骨粗隆间骨折时后内侧骨皮质缺损的范围越大，对于股骨稳定性的破坏也就越明显。目前临床分型很多，主要的是参考Evans分型，但没有一种分型能够应用简便，并能指导治疗，同时提示预后。因此，术前要认真分析，权衡利弊，选择合适的固定方法。

切开复位内固定可选用髓内系统(PFN)与髓外钉板系统(DHS)。我们体会到DHS系统的优点是直视下操作、大的骨块复位效果好、较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，缺点是切开复位，创伤较大。PFN优点是可闭合复位固定、手术创伤相对较小，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，插入主钉时可推挤骨折块导致移位，闭合复位失败后改用切开复位，创伤也不小。临床上，对无严重骨质疏松的老年患者，全身情况基本良好，可耐受手术者，可选择PFN或DHS固定。

我们的经验是术前将患者的心率控制在90次/min左右，呼吸控制在20～25次/min，血压在155～120 mm Hg/83～90 mm Hg范围内，血氧饱和度在90%以上，血糖控制在8 mmol/L以上，血红蛋白不低于90 g/L。手术后应积极预防伤口感染，治疗原发病，防治并发症，尽早进行功能锻炼，争取早日下地负重。

［1］高杰，方浩伟，高英瑜，等.经皮空心钉治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床分析.国际医药卫生导报，2009，15(2):26-28.

［2］赵京涛，王以进，杨俊兴，等.外固定支架治疗股骨粗隆间骨折的生物力学优化实验研究.中医正骨，1999，11(11):3.

154400 黑龙江省桦南县人民医院