超早期微创穿刺引流术治疗轻型基底节区脑出血(附41例报告)

王亮

临床实践证明，微创颅内血肿清除术 (MPST)是治疗高血压脑出血的有效方法［1］。我科自2003年6月至2011年2月应用YL－1型颅内血肿粉碎微创穿刺针行超早期颅内血肿引流术治疗轻型基底节区脑出血，与同期我院神经内科保守治疗组相比，治疗效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例入选标准:①全部患者发病前均有高血压病史;②CT确定血肿位于基底节区;③CT检查血肿体积在15～30 mL;④血肿未破入脑室;⑤血肿所致中线结构移位≤5mm;⑥入院时具有基底节区脑出血的典型体征;⑦发病至就诊时间≤6h;⑧首次出血者;⑨签署知情同意书，愿意将疾病资料纳入研究者。本研究符合上述标准者共41例，全部纳入最终统计学分析。随机抽取我院同期神经内科保守治疗病人32例，其中男20例，女12例，年龄40～79岁，平均59.1岁，血肿量为(18.75±2.97)mL;超早期微创穿刺引流术治疗组41例，其中男27例，女14例，年龄39～83岁，平均61.9岁，血肿量为(20.31±3.45)mL;两组血肿量差别不具统计学意义(t=1.987，P＞0.05)。

1.2 治疗方法内科保守治疗组入院后控制血压在160 mmHg/100 mmHg以下，监测血糖，并控制空腹血糖＜8 mmol/L，同时常规使用脱水剂、止血剂、神经营养药物治疗，从发病第7 d开始针灸理疗，同时在发病后1 d、3 d、7 d、14 d、21 d、28 d 复查头颅 CT了解颅内血肿吸收情况。超早期微创穿刺碎吸引流术治疗组在上述保守治疗的同时于发病7 h以内行［2］微创穿刺引流术。手术步骤:选取血肿最大层面的血肿中心为靶点，根据体表标志物CT定位法确定穿刺点、穿刺方向及穿刺针长度，电钻驱动YL一1型穿刺针进入血肿中心，拔出针芯，加密封帽，接侧管，弱负压缓慢抽吸液态血肿，边吸边转动针体，至无法抽出血凝块时止，向血肿腔注入血肿液化液(用含1‰肾上腺素的生理盐水5 mL溶解尿激酶10万单位)1 mL［3］，夹管4 h后开放引流，每日重复一次，每天复查头颅CT了解血肿引流情况，至血肿引流至90%左右时拔出穿刺针，发病第7 d开始针灸理疗，于发病后7 d、14 d、21 d、28 d再次复查头颅CT了解颅内血肿吸收情况。

1.3 疗效评价 观察两组入院当时及治疗28 d后NDS及ADL结果［4］，把治疗后疗效分为基本痊愈、显著进步、进步、恶化四个等级，以基本痊愈和显著进步之和计算显效率，以基本痊愈、显著进步、进步之和计算有效率，治疗过程中观察有无不良反应。

1.4 统计学方法采用t检验及χ2检验进行统计统计学分析，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 血肿清除情况 超早期微创穿刺引流组患者首次抽血者量为6～11 mL，平均7.19 mL，首次抽吸率为27%，尿激酶用量为2～12万单位，平均8万单位，留针时间为3～5 d。平均3.7 d，术后2～5 d血肿残存约3～7 mL，术后血肿接近完全吸收时间为(7.7±0.37)d，明显短于内科保守治疗组的(21.4±0.44)d，差别具有统计学意义(t=7.316，P＜0.05)。

2.2 NDS及ADL评分结果超早期微创穿刺引流组及内科保守治疗组入院NDS及ADL评分分别为23.61±7.34、41.39±3.17和22.87±6.53、39.51±3.66，差异均不具有统计学意义(t分别为0.913和0.741，P均＞0.05)。发病后28d超早期微创穿刺引流组NDS及ADL评分分别为7.71±5.13和97.31±2.53，明显优于内科保守治疗组的12.84±3.25和84.59±4.27，差别具有统计学意义(t分别为4.351和3.614，P均＜0.05)。

2.3 临床疗效评价 超早期微创穿刺引流组和内科保守治疗组血肿大小分别为(20.31±3.45)mL和(18.75±2.97)mL，两组血肿量差别不具有统计学意义(t=1.987，P＞0.05)。手术治疗组病例均一次性穿刺成功，治疗过程中发生再出血行开颅手术者1例，其余病例均未发生颅内感染、气颅、脑脊液漏，肺部感染等并发症，治疗过程中无死亡病例;内科保守治疗组出血增加者3例，2例行开颅血肿清除术，1例出血破入脑室死亡。超早期微创穿刺引流组基本痊愈18例，显著进步17例，进步5例，无变化1例，显效率85.36%，有效率97.56%。内科保守治疗组基本痊愈8例，显著进步13例，进步11例，无变化5例，死亡1例，显效率65.62%，有效率84.37%。超早期微创穿刺引流组显效率和有效率明显高于内科保守治疗组，差别具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

出血性脑卒中约占脑卒中总数的20% ～30%，是严重危害人类健康的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点。临床实践证明［5］，高血压脑出血多于出血后20～30 min停止并形成血肿，但部分血压较高或经降压治疗血压波动较大者可持续出血至病后3～5 h，病后6 h再出血者一般较少。近年来研究显示血肿分解产物对周围脑组织有明显毒害作用，这种作用在病后6～7 h就可以发生，8 h～2 d逐渐加重，发病3 d后周围脑组织即可见明显海绵状变性、坏死、出血等继发损害，此时脑功能的恢复极难，多遗留较严重后遗症［6］。因此，从理论上讲，高血压脑出血后6～7 h以内清除血肿，对减轻血肿分解产物对脑组织的毒害作用至关重要。

微创颅内血肿清除术(MPST)是由贾保祥等于1994年研究完成的治疗高血压脑出血的一项新技术，其通过YL-1型穿刺针快速建立清除血肿的硬通道技术，通过正压对液态、半固态血肿进行冲刷、置换及引流，并应用生化酶的技术来液化血肿，降解固态血肿，达到快速融碎固态血肿，使之从针腔引流排出颅外，达到清除血肿的目的，通过降低颅内压，使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性，使患者能在短时间内清除部分或大部血肿，既减轻了血肿直接压迫损伤，又减少了血肿本身释放的多种生化物质，从而改善出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，提高存活率及生存质量。MPST应用于临床20年左右，证明了其是高血压脑出血行之有效的治疗方法之一，与传统开颅血肿清除术相比具有创伤小，恢复快，操作简便、费用低廉的优点。基底节区聚集了机体运动及感觉传导纤维束，此区脑出血后患者常留下较为严重的躯体感觉、运动及视野障碍。既往研究显示［7］中等量基底节区脑出血(30～50 mL)患者采用微创穿刺血肿引流术治疗后患者神经功能障碍明显减轻。对于轻型基底节区脑出血患者采用该法治疗能否减轻患者神经功能障碍，目前国内外暂未见相关报道。

本研究中微创碎吸引流术治疗组均一次性穿刺成功，出血于术后1～2周吸收完毕，明显早于内科保守治疗组;与内科保守治疗组相比，病后28 d手术治疗组神经功能缺失程度明显低于内科保守治疗组，日常生活能力评定明显高于内科保守治疗组，差别具有统计学意义。因此，我们认为，超早期微创穿刺碎吸引流术治疗轻型基底节区脑出血具有操作简单，能减轻患者的病后神经功能障碍，是治疗轻型基底节区脑出血的有效方法之一。

［1］贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道［J］.中国神经精神病杂志，1996，22(4):233.

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［3］Vileikyte L，Peyrot M，Gonzalez JS，et al.Predictors of depressive symptoms in persons with diabetic peripheral neuropathy:a longitudinal study［J］.Diabetologia，2009，52(7):1265 －1273.

［4］Nasser JA，Falavigna A，Bezerra M，et al.Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator［J］.Arq Neuropsiquiatr，2002，60(2－B):362－366.

［5］邓平，吴晓牧.高血压脑出血病理生理机制研究进展［J］.中华脑血管病杂志(电子版)，2010，4(4):19 －26)

［6］Zhao JZ，Zhou DB，Zhou LF，et al.The efficacy of three different approaches in treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage:a multi-center single-blind study of 2464 patients［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2005，85(32):2238 －2242.

［7］Agmazov MK，Bersnev VP，Ivanova NE，et al.Minimally invasive surgery of patients with hypertensive intracerebral bleedings［J］.Vestn Khir Im I I Grek，2009，168(2):78 －82.