自发性食管破裂的治疗体会(附12例报道)

何松林 刘慧

(川北医学院附属医院心胸外科 四川南充 637000)

自发性食管破裂,是一种少见的致死性食管疾病。多见于30～60岁的成年男性。传统的治疗方式包括手术、抗感染和营养支持。近年来支架治疗在本病治疗应用增多,可作为手术治疗有益的补充。2006年10月至2010年10月我院共收治自发性食管破裂患者12例,其中8例成功救治,4例死亡。现将自发性食管破裂治疗的一些经验和体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例中男11例,女1例,年龄32～70岁。发病距确诊时间3.5～48h。其中7例患者有明确暴饮暴食后剧烈呕吐病史,其中10例以呼吸困难伴(或)胸痛为主要症状,2例主要表现为上腹痛并发射至肩部,患者均有不同程度的发热,12例胸部CT均有液气胸,3例伴有颈部皮下气肿,5例伴有纵隔气肿。有7例于术前明确诊断,5例剖胸探查时发现食管破裂。

1.2 手术方法

全部病例均行手术治疗,手术方法:患侧后外侧进胸后吸净胸内污染物,发现食管瘘口后并切开瘘口上下的纵隔胸膜,逐步显露破裂的食管粘膜,采用食管分层缝合法,粘膜以4-0微乔线作间断缝合,肌层以细丝线作间断缝合,在肌层外周选用毗邻的胸膜瓣、肋间肌瓣或大网膜作包绕覆盖。本组有2例食管破口严重,不能缝合修补,即采用胸段食管部分切除,食管胃吻合术,术中使用洗必泰及生理盐水反复冲洗胸腔,术中安置胃管,使纵隔开放,确保有效的胸腔闭式引流。

2 结果

术后5例并发严重感染,其中4例导致多脏器功能衰竭而死亡,1例为肺部感染合并脓胸,经保守治疗充分引流后治愈。7例患者术后平稳康复。

3 讨论

自发性食管破裂是一种少见的致死性食管疾病,男性患者明显多于女性,多见于30～60岁成年男性[1]。该病临床误诊率、病死率极高,总体死亡率高达31%～40%[2]。多发生于胸段食管下1/3,左侧多于右侧。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐,但大多数病人(70%～80%)均先有呕吐继有食管穿孔,所以呕吐仍为最重要的发病原因。食管腔内压力的骤然增加是本病的主要原因及必要条件,此时腹内压突然增加,迫使大量胃内容物涌向食管,食管内高压与胸内负压突然增大,产生更大的压力梯度,因不同原因使食管内压力达0.5～1.5kg/mm时即可发生破裂[3]。

因食管破裂造成空气消化液食物残渣及大量细菌进入纵隔,进入胸腔,从而引起灾难性后果,故早期诊断为本病治疗成败的关键。由于临床上对本病的认识不足,又因首发症状多表现为上腹痛,故往往易误诊,甚至误行剖腹探查而延误治疗[3]。作者认为为避免延误诊断,临床上应注意以下几点:(1)详细询问病史对确诊食管破裂有重要帮助,40%病人发病前有酗酒史,对呕吐后出现胸痛和(或)上腹痛的患者应高度怀疑本病。(2)对有急腹症的患者应行胸部X线检查,典型表现为液气胸、纵隔气肿的应请胸外科医师会诊。(3)胸部CT提示大量胸腔积液伴纵隔气肿的要高度警惕为本病,应行胸穿或胸腔闭式引流,确定是否为消化道内容物或液体中是否含有食物残渣,进行食管碘油造影,也为明确诊断的重要手段。本病死亡率与发病至手术治疗的时间关系密切,有据文献报道,食管破裂后12h内进行手术治疗的死亡率为22%,12～24h为36%,超过24h为64%[4]。故早期手术治疗是降低死亡率的关键之一。

我们认为只要患者身体状况允许均应积极手术治疗,其重要目的是使感染中毒症状迅速得到缓解,本组4例病人死亡均为严重的感染中毒所致,作者认为不必把24h作为手术与否的时间界限,术中应首先对胸腔反复冲洗,消除食物残渣、脓液及坏死组织,切开纵隔胸膜彻底清创引流,然后再行食管修补,由于本病黏膜裂口往往比肌层大的多,故术中应仔细辨认食管破裂口上、下端黏膜,要适当延长肌层裂口,将食管黏膜和肌层分别缝合,方能确保修补完善,否则将增加缝合口漏的风险。如食管壁组织炎症较重,组织水肿脆弱,则应行全层间断缝合。术中应特别注意结扎力度,预防组织切割,为保证裂口部食管血供,食管应尽量不作全周游离。为防止瘘的发生,修补完毕后可用带蒂胸膜瓣直接覆盖修补处或包绕食管1周,然后用生物蛋白胶黏附。

近年来有报道食管支架应用于本病的治疗,支架的成功安置可以避免对纵隔的进一步污染及继发的纵隔脓肿形成,短期内恢复病人的进食。可作为延迟诊断,有外科手术禁忌或外科治疗失败病人的较好选择,但作为首选治疗方法,目前证据尚不充分,其治疗在很大程度上受到穿孔部位的影响,发生于食管上、下两端的破裂不适于支架治疗,我们认为目前支架治疗仅可作为手术治疗有益的补充[5]。

[1] 崔勇,王天佑,王化生.自发性食管破裂的诊断和治疗[J].中华外科杂志,2005,43:404～405.

[2] Dayen C,Mishellany,Hellmuth D,et al.Spontaneous rupture of the esophagus or boerhaave syndrome.Report of 3 cases and review of the literature[J].Rev-Mal-Respir,2001,18:537～540.

[3]赵奔英,王强,查明元,等.延迟诊断食管自发性破裂的手术治疗［J］.上海医学,2005,28(6):511～512.

[4]程邦昌,高尚志,涂仲凡,等.自发性食管破裂各种外科治疗选择的探讨(附13例报告)［J］.中华胸心血管外科杂志,1989,5:160.

[5]崔勇,王天佑.自发性食管破裂的治疗进展[J].中华胸心血管外科杂志,2010,26(3):212～213.