鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术及疗效随访

杨克明

我科对48例(60眼)慢性泪囊炎患者采用改良鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术进行治疗，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008～2009年住院接受鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的慢性泪囊炎患者48例(60眼)，其中男性6例、女性42例；年龄40～66岁，平均53岁。术前检查均确诊为慢性泪囊炎。自下泪小点注入生理盐水，冲洗液自上泪小点反流。有黏液脓性分泌物者56眼；无黏液脓性分泌物4眼，为泪总管阻塞。全部病例术前做泪囊CT扫描评价泪囊和中鼻甲前穹隆关系。

1.2 方法 均经泪囊碘油造影和鼻内镜下鼻腔检查：18例伴鼻中隔偏曲者术中先进行鼻中隔矫正术后，再进行泪囊鼻腔造孔术。手术采用表面麻醉+局部浸润麻醉。1%丁卡因+肾上腺素脑棉片表面麻醉与收缩鼻腔黏膜，利多卡因+肾上腺素浸润麻醉。明确泪囊在鼻内的准确位置(大部分泪囊位于中鼻甲前穹隆部上方并高于中鼻甲前穹隆部平均8 mm)，将枪状镊的一尖端抵于鼻外内眦，另一尖端插入鼻内作参考定位。以中鼻甲腋前上0.2 cm为手术造口中心点，中鼻甲腋前上0.8 cm为上界，腋前下0.4 cm为下界，作弧形黏膜切口。以钩突为后界，用15号手术刀片作中鼻甲前穹隆部上方水平切口。向前约10 mm切至上颌骨额突上，刀片继之纵向垂直至中鼻甲垂直高度2/3，切口终于下鼻甲插入鼻腔外侧壁处上方，刀片再横向切口始于钩突附着处与前方垂直切口相连。用剥离子抬起黏膜瓣，使其蒂位于上方。暴露上颌骨额突与泪骨前部见，两者结合骨缝，用耳科显微圆刀将软的泪骨从泪囊后下剥除。轻轻推开泪囊，用咬骨钳向前、向上咬除上颌骨额突，显露泪囊前下部分骨质，直至咬至厚骨质。再用切削或金刚钻头磨去上颌骨额突的硬骨至黏膜上方切口，骨孔上缘达中鼻甲前穹隆上方8 mm处时，多数可见鼻丘气房黏膜。整个泪囊完全暴露，凸出于鼻腔外侧壁，见泪囊内壁呈淡蓝色，暴露泪囊之前下部分。用泪点扩张器扩张下泪小点，探头伸入泪囊，见探针头端在泪囊薄壁后运动。用矛状刀在紧贴被探针支起的泪囊壁下缘位置穿透并靠后切开泪囊，分别用小镰刀和软组织剪在泪囊前、后黏膜瓣上作上、下松解切口，翻转前、后黏膜瓣，泪囊壁平铺在鼻腔外侧壁上。前黏膜瓣向前翻到上颌骨额突表面，后黏膜瓣向后翻转与钩突黏膜切缘对合后，泪囊被完全造袋。用小咬骨钳将鼻腔黏膜瓣修剪后，复位铺放在术后祼露骨面上与泪囊前、后黏膜瓣基本吻合[1]。在4眼泪总管阻塞的患者中，泪道放置硅胶管：扩张泪小点后从上、下泪小点置入泪道硅胶扩张管，从泪囊造袋口引出并固定。敷贴可吸收止血纱布局部填压鼻腔与泪囊黏膜瓣防止移动，置入锥形膨胀海绵扩张泪囊。术后一般不需填塞[2]。

用抗生素滴眼液滴术眼3周。术中若在泪道放置硅胶管的患者于术后4周取出泪道硅胶扩张管，并检查鼻泪管系统通畅情况，持续使用鼻喷激素7周。术后1个月内每周复查1次，以后随泪囊造袋黏膜恢复情况每月复查1次至痊愈。随访内容：①泪道冲洗；②鼻腔冲洗；③鼻内镜检查泪囊造袋黏膜恢复情况。

1.3 疗效评定标准 成功：溢泪症状消失，泪道冲洗通畅无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部。鼻内镜检查鼻泪管系统通畅,泪囊造袋后黏膜愈合，成为鼻腔外侧壁一部分，无肉芽生长和瘢痕形成。失败：溢泪症状仍有，泪囊造袋处有肉芽和瘢痕形成。在内镜下能观察到荧光素自由地从结膜流入鼻腔，显示鼻泪管系统解剖结构上是通畅的，为功能性堵塞之失败。

2 结果

术后随访1年以上，成功的55眼中，53眼泪溢症状消失，解剖结构开放，泪道冲洗通畅并无黏液脓性分泌物，泪囊造袋后黏膜愈合，成为鼻腔外侧壁一部分；2眼术后1年内镜下检查泪囊鼻腔造孔瘢痕闭锁，但溢泪症状消失，泪道冲洗通畅无阻力，液体从鼻腔泪囊自然开口顺利进入鼻腔或咽部。失败的5眼中，4眼术后溢泪症状仍有，泪道冲洗不通畅，内镜下检查为泪囊造袋处有肉芽和瘢痕形成。作修正鼻腔泪囊造孔术:找到软的骨窗与上颌骨额突之间的连接，将垂直切口作在前次手术骨窗的前方，分离、掀起黏膜瓣后见原骨孔位置偏下偏小。用切削或金刚钻头将骨孔重新向上扩大至直径1.2 cm，用刀锐性分离黏膜与其下方的泪囊之间纤维组织粘连，见残余泪囊很小，瘢痕增生。在泪道探针指引下，将泪囊内侧壁之瘢痕、肉芽咬除后，用丝裂霉素棉片置于泪囊造袋处局部处理。随访6个月，2眼冲洗通畅而治愈；2眼造孔处肉芽和瘢痕再次形成而闭锁，泪囊炎复发；1眼术后少量溢泪，冲洗通畅，在内镜下能观察到荧光素自由地从结膜流入鼻腔，显示鼻泪管系统解剖结构上是通畅的，为功能性堵塞之失败，但泪囊鼻腔造袋手术后溢泪症状有明显改善。

3 讨论

鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术用于治疗慢性泪囊炎临床上已有较多报道[3]。本组60眼中，55眼溢泪症状消失，解剖结构开放，泪道冲洗通畅并无黏液脓性分泌物；泪囊造袋后黏膜愈合，成为鼻腔外侧壁的一部分。泪道冲洗通畅，疗效与鼻外径路一致。手术治疗成功的关键因素有以下几点：①泪囊的鼻内解剖准确定位。大部分泪囊位于中鼻甲前穹隆部上方，并高于中鼻甲前穹隆部平均8 mm。②做大骨孔暴露整个泪囊，以中鼻甲腋前上0.2 cm为手术造口中心点，中鼻甲腋前上0.8 cm为上界，腋前下0.4 cm为下界,骨孔直径约1.2 cm，整个泪囊完全暴露，凸出于鼻腔外侧壁。③将鼻腔黏膜修剪后与泪囊黏膜瓣对合，覆盖手术后裸露的骨面，实现一期愈合，减少黏膜瘢痕形成和肉芽生长,是提高造孔开放率的重要措施。④在泪总管阻塞的患者中，应置硅胶扩张管；而鼻泪管阻塞患者不置硅胶扩张管，以防止局部肉芽形成，提高手术成功率。泪总管阻塞患者，泪囊鼻腔造孔手术的成功率比鼻泪管堵塞的患者低得多。在4眼泪总管阻塞患者中，泪道放置硅胶扩张管，有1眼失败。

值得关注的是，本组有2眼术后1年在内镜下检查泪囊鼻腔造孔瘢痕闭锁，但溢泪症状消失，泪道冲洗通畅无阻力，液体从泪囊鼻腔自然开口顺利进入鼻腔或咽部。说明在慢性泪囊炎鼻泪管狭窄或阻塞可逆，通过内镜下泪囊鼻腔造孔手术建立泪液旁路引流途径后，可使鼻泪管狭窄或阻塞的局部黏膜炎症得到缓解而开通，重新使泪囊中的泪液通过鼻泪管排入鼻腔。

内镜下泪囊鼻腔造孔手术定位准确，操作简捷，出血少，无面部切口，避免了经鼻外径路手术损伤内眦韧带的弊病；无面部瘢痕[4]，手术并发症少。同时可矫正影响泪囊造孔引流，导致手术失败的鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常的鼻窦炎、鼻息肉、泡性中鼻甲、鼻中隔偏曲等，临床效果很好，可大大减少患者痛苦，缩短恢复时间。由于无面部切口，故对患者容貌无影响。安全、有效地实施鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术需要特殊器械和鼻内镜外科手术专业训练。联合应用耳鼻咽喉科技术和眼科技术，能最大限度地保证手术的成功[5]。

[1]Prter-John Wormald，韩德民,张罗.内镜鼻窦外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：95-104.

[2]周兵，黄谦，韩德民，等.改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008，15(2)：87-91.

[3]杨军,孙杰,彭红，等.经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术的疗效观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5(4)：247.

[4]周兵，唐炘.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术(附35例疗效分析)[J].耳鼻咽喉-头颈外科，1994，1(2)：80-83.

[5]周兵，韩德民，黄谦，等.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术远期疗效随访[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43(1)：13-17.