蝶窦解剖影像学研究

刘丽庭 肖丽

随着内镜鼻窦外科(endoscopic sinus surgery，ESS)技术的发展，鼻内镜蝶窦手术已趋成熟。鼻内镜蝶鞍区手术，如经蝶窦垂体手术、经蝶窦视神经管区手术、经蝶窦海绵窦手术、经蝶窦上颌神经切断术等［1-5］逐渐发展起来;鼻内镜下蝶窦手术具有损伤小、出血少、痛苦轻、安全、手术时间短等优点［6-8］，应用前景良好。但是，蝶窦周围解剖关系极为复杂，尤其是外侧壁与视神经和颈内动脉等毗邻，是鼻内镜手术最危险的区域之一［9］。因此，熟悉蝶窦的影像学特征及解剖毗邻，将有助于蝶窦有关手术的开展和避免手术严重并发症的发生。近年来，不少学者对蝶窦的解剖与临床进行了研究，但利用影像学技术进行观察测量，指导手术的资料尚少。本文通过双源CT(dual source computed tomography，DSCT)对蝶窦手术中关键的解剖结构进行了研究，以探讨其在鼻内镜下蝶窦和经蝶窦手术中的意义。

1 资料与方法

1.1 资料 本院放射科2009年12月～2010年7月接受DSCT三维重建技术的100例(200侧)健康志愿者，鼻、鼻窦正常，其中男性50例、女性50例;年龄18～81岁，中位年龄47岁。病例排除标准:鼻及鼻窦有外伤改变、畸形、肿瘤、新生物及炎症者。

1.2 方法 CT扫描采用德国西门子 SOMATOMD efinitionDSCT。患者取仰卧位，头部保持正位不偏斜，以保证扫描图像两侧对称。扫描范围自额窦顶至上颌骨齿槽突。扫描条件为电压120 kV，电流216 mA，扫描视野为L场，数据采集层厚0.6 mm×64，Pitch值0.9，原始图像重建间隔 0.5 mm，重建层厚 0.75 mm，重建函数B60f。

扫描完毕，通过局域网将重建后的原始数据传输至图像后处理工作站，应用Syngo VE32B软件行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)成像。重建轴位、冠状位、矢状位、斜冠状位和斜矢状位图像，调整窗宽为W3500，窗位为L400。利用Syngo VE32B软件中的测量标尺工具，在设定层面上对相关数据进行测量。所有数据取3次测量的均值，结果以¯x±s表示，且列出范围。测量和观察的指标如下:①自鼻小柱根部至蝶窦口下极内侧缘的距离、两者连线与鼻底平面的矢状角，两者连线与颅脑正中矢状面的侧偏角;②咽后壁切线与蝶窦下壁的交点至鼻小柱根部的距离、两者连线与鼻底平面的矢状角;③蝶窦最大横径与蝶窦外侧壁的交点至鼻小柱根部的距离、两者连线与鼻底平面的矢状角，两者连线与颅脑正中矢状面的侧偏角;④蝶窦最大横径与蝶窦外侧壁的交点至颅脑正中矢状面的距离;⑤视神经管与蝶窦、筛窦的关系:相邻型、突入型和暴露型。

2 结果

研究结果:①自鼻小柱根部至蝶窦口下极内侧缘的距离为 58.10 ～92.80 mm，平均(69.97 ±5.33)mm;两者连线与鼻底平面的矢状角为18.90～47.70°，平均(31.17±6.50)°;两者连线与颅脑正中矢状面的侧偏角为1.50 ～9.20 °，平均(4.13 ±1.47)°(附1 页图1)。②咽后壁切线与蝶窦下壁的交点至鼻小柱根部距离为 76.50 ～95.60 mm，平均(83.89 ±3.98)mm;两者连线与鼻底平面的矢状角为6.20～31.00°，平均(13.20±5.77)°(附1页图2)。③蝶窦最大横径与蝶窦外侧壁的交点至鼻小柱根部距离为62.40～89.60 mm，平均(76.40 ±5.24)mm;两者连线与鼻底平面的矢状角为 8.40 ～40.40°，平均(31.74 ±5.41)°;两者连线与颅脑正中矢状面的侧偏角为4.40 ～21.00°，平均(12.62 ± 2.99)°(附 2 页图 3)。④蝶窦最大横径与蝶窦外侧壁的交点至颅脑正中矢状面的距离为 6.10 ～22.90 mm，平均(16.39 ±3.69)mm(附2页图4)。

视神经管与蝶窦、筛窦的关系:根据视神经管管壁和蝶窦、筛窦窦腔的毗邻情况，将视神经管与蝶窦、筛窦的关系分为相邻型、突入型和暴露型。相邻型为视神经管管壁未向蝶窦、筛窦窦腔内突出，且以骨质相邻;突入型为视神经管管壁向蝶窦、筛窦窦腔内呈弧形突出，但其间仍以骨质相隔;暴露型为视神经管管壁与蝶窦、筛窦相邻或向窦腔内呈弧形突出，且相隔的骨质有缺损，视神经暴露于窦腔内。在本组资料200侧中，相邻型77 侧，占38.5%;突入型57 侧，占28.5%;暴露型66例，占33%(附2页图5～7)。

3 讨论

3.1 蝶窦前壁的开窗 蝶窦开口于蝶筛隐窝，开口位于蝶窦前壁中部之上，高于窦底。蝶窦的下壁是后鼻孔及鼻咽顶，前缘有蝶腭动脉的鼻中隔支横过至鼻中隔;在下壁与外侧壁交角处，有颈外动脉的腭升动脉经过。在鼻内镜蝶窦手术中，往往通过蝶窦口进行蝶窦前壁的开窗，通过扩大蝶窦口以清除病变，通畅引流;术中应避免损伤蝶腭动脉、腭升动脉等重要血管。本组资料观察，1例仅存在左侧蝶窦口，其余均存在两侧蝶窦口，且基本对称，与Campero等［10］的观察结果相近。测量结果提示:以鼻小柱根部为起点，鼻内镜进入约69.97 mm，偏离鼻底平面约31.17°，偏离颅脑正中矢状面约4.13°即可到达该侧的蝶窦口下极内侧缘。刘环海等［11］认为，开放蝶窦时宜从蝶窦口内下方开放，以免损伤蝶腭动脉。我们研究发现，蝶窦口下极内侧缘至咽后壁切线与蝶窦下壁交点的径线是偏离两侧重要血管的径线，超过此径线前端以下的手术操作时，需要注意勿损伤蝶窦下壁前缘的蝶腭动脉;在此径线以外，可能损伤下壁与外侧壁交角处的腭升动脉;超过此径线后，则易损伤蝶窦后壁及脑膜，导致脑脊液漏。因此，在蝶窦前壁开窗过程中，尽量靠近此径线或偏离此径线以内是相对安全的。可见，DSCT可以观察蝶窦口的形态，准确定位蝶窦口的位置，且有助于在蝶窦前壁安全开窗，防止术中并发症。

3.2 蝶窦外侧壁的测量及意义 蝶窦外侧壁与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经第1支、外展神经等脑神经相毗邻。同时还应注意颈内动脉的分支眼动脉、大脑中动脉，这些分支有时和颈内动脉主干一起毗邻蝶窦外侧壁［12］。本研究发现，蝶窦窦腔发育越好，蝶窦侧壁的相关径线长度和角度越大，与侧壁的神经、血管的结构越密切。视神经管管壁突入蝶窦腔的部分骨质缺如者，均存在于发育良好的蝶窦腔内;同时，我们确定蝶窦最大横径所在的平面时，选取了垂直于颅脑正中矢状面，并且经过鼻小柱根部和由鼻小柱根部至蝶鞍底最近点的平面，这是鼻内镜经蝶窦入路的蝶鞍区手术所在的平面，由此可以更加安全、简捷地到达鞍底。本组资料测得蝶窦最大横径与蝶窦外侧壁的交点至颅脑正中矢状面的平均距离为(16.39 ±3.69)mm，与刘丽庭等［13］的测量结果相近。分析可能有以下因素:①两组资料中发育差的蝶窦侧占的比例很小，大多数侧的蝶窦发育较好，这可能是数值相近的最主要原因。②数据不同的主要原因可能是选取的平面不同，后者选取了轴位面上的蝶窦最大横径;而在经鼻内镜蝶窦入路的蝶鞍区手术所在平面上测得的蝶窦最大横径长度和角度，可以用于限制术中最大横向的操作范围，防止损伤侧壁，保护侧壁毗邻的神经、血管。③研究发现蝶窦横径较大者，蝶窦发育也较好，而双侧蝶窦发育程度不同的占大多数，因此本研究未进行双侧比较。通过测量蝶窦横径可以间接反映蝶窦的发育情况。另外，本研究发现，蝶窦口下极内侧缘和特定平面上的蝶窦最大横径与蝶窦外侧壁的交点几乎在同一水平面上。这样的解剖结构特点，在蝶窦前壁开窗过程中，可防止蝶窦侧壁及毗邻结构的损伤，增加了一定的安全性。

3.3 蝶窦、筛窦与视神经管的毗邻关系 鼻窦手术时直接损伤视神经致盲是非常少见的并发症，但视神经管内侧壁多数与蝶窦相邻，大多数视神经管全部或大部分隶属蝶窦外侧壁，位于颈内动脉鞍前段的前上方，两者之间有一骨性间隔。但蝶窦外侧壁与视神经管的毗邻关系取决于后筛房的气化程度。蝶窦病变视神经最易受累，发生率为24% ～50%［14］。本组观察发现，视神经管横轴方向，相邻型、突入型和大部分暴露型的视神经管与鼻窦相邻的部分均无骨质缺损。我们认为，视神经管略向气房内突出的程度并不是制约手术安全性的最大因素，而视神经是否暴露于窦腔内才是最需要注意的。在视神经管横轴方向，根据视神经管管壁和蝶窦、筛窦窦腔的毗邻情况，将视神经管与蝶窦、筛窦的关系分为:①相邻型，视神经管管壁未向蝶窦、筛窦窦腔内突出，且以骨质相邻，是蝶窦手术中相对安全的类型。本组资料中相邻型所占比例稍多于1/3。②突入型，视神经管管壁向蝶窦、筛窦窦腔内呈弧形突出，但其间仍以骨质相隔。本组资料观察此比例接近1/3，在术中清除此型窦腔病变的过程中，当到达视神经管暴露在窦腔中的薄层相隔的骨质时，宜立即停止，绕行清理病变，防止破坏视神经管管壁，损伤视神经。③暴露型，视神经管管壁与蝶窦、筛窦相邻或向窦腔内呈弧形突出，且相隔的骨质有缺损，视神经暴露于窦腔内。本组资料观察约占1/3，可能与本组中气化程度较好的蝶窦所占比例较大有关。此型在手术中更应格外重视，术前应仔细观察视神经是否受到侵犯、范围及与窦腔的病变关系。在清理窦腔内病变的过程中，通过术前影像学和术中鼻内镜观察，仔细分辨暴露在窦腔中的视神经，以免误伤视神经，造成失明。需要说明的是，暴露型可能有偏差，不一定符合实际情况。单从CT图像并不能确定是否有骨质缺失，因图像处理过程中会造成信号丢失以及影响扫描精度等，产生假象和误差。尽管如此，从CT上见到的“暴露型”也可作为术前参考，以避免损伤视神经。术前观察视神经管与后组筛窦、蝶窦的毗邻关系，对蝶窦甚至筛窦手术有重要的指导意义。

总之，通过DSCT三维重建技术对蝶窦解剖结构的观察和测量，可以在鼻内镜蝶窦、经蝶窦手术中准确定位重要解剖结构的位置，一定程度上可以限定手术范围以减少视神经损伤、脑脊液漏及出血等并发症，对实际的手术操作具有积极的指导意义。

［1］ Lam SM，Huang C，Newman J，et al.Computer-aided image-guided endoscopic sinus surgery in unusual cases of sphenoid disease［J］.Rhinology，2002，40(4):179-184.

［2］ Campero A，Socolovsky M，Torino R，et al.Anatomical landmarks for positioning the head in preparation for the transsphenoidal approach:the spheno-sellar point［J］.Br J Neurosurg，2009，23(3):282-286.

［3］ Abuzayed B，Tanriöver N，Ozlen F，et al.Endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach to the sellar region:results of endoscopic dissection on 30 cadavers［J］.Turk Neurosurg，2009，19(3):237-244.

［4］ Rotenberg B，Tam S，Ryu WH，et al.Microscopic versus endoscopic pituitary surgery:a systematic review［J］.Laryngoscope，2010，120(7):1292-1297.

［5］ 皮丽宏，王俊阁，郭明丽，等.孤立性蝶窦疾病临床诊治分析［J］.河北医药，2010，32(5):557-558.

［6］ 许庚.内窥镜鼻窦手术的并发症［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28(5):284-286.

［7］ 乐建新，孔维佳，张松，等.鼻内镜下蝶窦手术入路及超越蝶窦腔病变的处理［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(20):920-922.

［8］ 刘铭，韩德民，周兵，等.鼻腔-鼻窦手术中的微创外科体会［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2002，9(3):139-141.

［9］ 范静平，廖建春.内窥镜蝶窦及蝶鞍区手术应用解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，1996，14(2):95-98.

［10］ Campero A，Emmerich J，Socolovsky M，et al.Microsurgical anatomy of the sphenoid ostia［J］.J Clin Neurosci，2010，17(10):1298-1300.

［11］ 刘环海，廖建春，党瑞山，等.鼻内镜下经蝶窦蝶鞍区手术中蝶窦前壁的应用解剖［J］.第二军医大学学报，2006，27(5):514-516.

［12］ 赵振华，王启荣，刘树伟，等.蝶窦冠状位薄层断层解剖学研究［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2010，24(2):35-37.

［13］ 刘丽庭，仇沂洲，刘丹，等.蝶窦、视神经管多层螺旋CT三维重建后的影像解剖学测量［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20(4):296-299.

［14］ Sethic DS，Lau DP，Chan C.Sphenoid sinus mucocoele presenting with isolated oculomotor nerve palsy［J］.J Laryngol Otol，1997，111(5):471-473.