脑室引流术后化脓性脑室炎继发脑性耗盐综合征(附9例报告)

丁之明 杨春盛 徐桂兴 廖创新 夏之柏

脑室引流术后化脓性脑室炎继发脑性耗盐综合征(附9例报告)

丁之明*杨春盛*徐桂兴*廖创新*夏之柏△

目的 探讨脑室引流术后化脓性脑室炎继发脑性耗盐综合征的诊断，治疗和预后。方法 回顾性分析2001年6月至2010年6月期间我科治疗的9例脑室引流术后化脓性脑室炎合并脑性耗盐综合征患者的临床资料、诊断、治疗和预后情况。并提出一种结合补钠量和治疗后血钠水平变化来推测是否存在肾脏异常排钠和计算每天肾脏异常排钠量的方法。结果 患者均在发生脑室炎后1～2 d出现脑性耗盐综合征。经过治疗，6例治愈，3例死亡。结论 脑室引流术后化脓性脑室炎极易引起脑性耗盐综合征，导致病情加重，严重影响预后;补钠治疗应以每天肾脏排钠量作为重要的参考指标。

化脓性脑室炎 脑性耗盐综合征 脑室腹腔分流术 脑室外引流术 补钠治疗

化脓性脑室炎是脑室腹腔分流术和脑室外引流术后最为严重的并发症，病死率极高［1－3］。脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)是因颅内病变引起的钠盐经肾脏丢失，同时伴随水份的丢失，造成低钠血症和血容量不足［4］。蛛网膜下腔出血、各种脑膜炎、颅脑外伤和脑肿瘤切除术后等继发脑性耗盐综合征的报道越来越多，但是化脓性脑室炎继发脑性耗盐综合征目前国内外尚未见报道［4］。我们于2001年6月至2010年6月间收治脑室腹腔分流术和脑室外引流术后化脓性脑室炎继发脑性耗盐综合征患者9例，通过此组病例对化脓性脑室炎继发脑性耗盐综合征的发生率、发病机制、诊断和治疗等做了总结和探讨。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 9例患者中男8例，女1例;年龄17～60岁，中位数年龄48岁;包括颅脑外伤后脑积水右侧侧脑室腹腔分流术1例，颅脑外伤后脑积水右侧侧脑室外引流术1例，右侧小脑挫裂伤并枕骨大孔疝开颅术后右侧侧脑室外引流术1例，高血压性原发性脑室内血肿并梗阻性脑积水双侧侧脑室钻孔外引流术2例，高血压性基底节脑出血破入脑室系统后继发性脑室血肿双侧侧脑室钻孔外引流术4例。

1.2 临床表现 9例患者中8例脑室外引流术患者均发生脑脊液切口漏。患者均出现高热、颈项强直。此后1～2d开始出现低钠血症和血容量不足的症状:7例清醒患者表现为躁动或嗜睡、头痛加重、恶心、呕吐等，其中3例出现肢体抽搐;2例昏迷患者意识障碍加重，其中1例出现肢体抽搐;所有患者有不同程度的脱水。

1.3 实验室检查 所有患者入院后肝肾功能检查正常。术后每日检查肾功能和电解质。严密观察引流装置中脑脊液性状和切口处脑脊液漏情况。7例患者脑脊液出现浑浊，2例患者脑脊液呈脓性。脑脊液中白细胞和蛋白显著增高，葡萄糖降低。脑脊液细菌培养结果示:金黄色葡萄球菌3例，鲍曼溶血不动杆菌2例，阴沟肠杆菌1例，表皮葡萄球菌1例，大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌混合感染1例，屎肠球菌和溶血葡萄球菌相继感染1例。9例患者血钠均低于133 mmol/L，其中3例患者血钠低于125 mmol/L，1例患者低于120 mmol/L。9例24h尿钠测定均高于120 mmol，其中1例24h尿钠高达720 mmol。3例患者的尿钠浓度测定大于153 mmol/L(0.9%生理盐水的浓度)。合并尿崩症1例。所有患者血钾和尿钾均正常。7例留置中心静脉插管患者中心静脉压(CVP)＜6.5 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)

1.4 诊断标准 化脓性脑室炎是以脑室内脑脊液的细菌培养呈阳性结果作为诊断标准，并结合感染的临床表现(高热、颈项强直等)和脑脊液呈混浊或脓性改变，白细胞和蛋白显著增高，葡萄糖降低。CSWS诊断指标包括:低血钠(＜134 mmol/L)、高尿钠(24 h尿钠 ＞80mmo1)、血容量减少(＜35 mL/kg)、CVP降低及PCWP降低等。结合临床上所表现的低血钠的症状 (躁 动、嗜睡、恶心、呕吐、昏迷 、抽搐)和血容量不足的症状 (体位性低血压、脱水征等)可确诊。

1.5 治疗方法 针对脑外伤或脑出血的治疗包括脱水利尿、止血、预防感染和神经保护等，根据脱水利尿剂的用量相应增加水和电解质的补充。发生化脓性脑室炎后进一步加强抗生素的联合使用，并依据病原学检查结果使用敏感抗生素，给药方式包括静脉用药，脑室内和/或鞘内用药等。脑性耗盐综合征的治疗主要为扩容和补钠。患者的补钠治疗方案［5］是以24 h尿钠总量代替传统补钠公式中每天的生理需要量4.5 g，以有效的补充CSWS肾保钠功能异常时每天经尿大量排出的钠盐(注:本组1例患者24 h尿钠量高达720 mmol)，而不是肾保钠功能正常时的4.5 g(76.5 mmol)左右。鉴于以上补钠治疗方案需频繁检测24 h尿钠量，严重增加临床工作量，我们首次提出结合补钠量和治疗后血钠水平变化来推测是否存在肾脏异常排钠以及计算每天肾脏异常排钠量的方法。即当发现低钠血症合并低血容量时首先按经典补钠方案治疗，如患者血钠水平能达到预期水平，则患者不存在肾脏异常排钠;如果治疗后达不到预期水平，甚至低于治疗前水平，则患者存在肾脏异常排钠。每日肾脏排钠量=［治疗后预期应达到的血钠值(mmol/L)－治疗后实际血钠值(mmol/L)］×体质量数(kg)×0.6(女性为0.5)÷17+每日生理需要量4.5 g。以每日肾脏排钠量代替我们补钠治疗方案中24 h尿钠量。

2 结果

患者于脑室引流术后7～9d并发化脓性脑室炎，脑室炎发生后1～2 d出现CSWS。经过治疗，6例治愈，3例死亡。死亡原因分别是:1例外伤后脑积水脑室腹腔分流患者于4个月后脑室炎继发CSWS在外院治疗期间死于低钠血症;1例外伤患者死于不能控制的脑室积脓、脑疝;1例外伤患者脑室炎继发CSWS导致病情加重，家人放弃治疗，回家后死亡。6例治愈患者疗程为15～90 d，经过6个月至3年的随访期均未见病情复发。

3 讨论

化脓性脑室炎发生的诱因包括:患者全身情况较差，免疫力低下，易发生感染性疾病;手术者在手术、换药和进行脑室内注射药物等过程中可引发感染，甚至反复感染;外引流时间过长;经过外引流装置频繁抽取脑脊液等［1－3，6］。本组病例均不同程度存在上述诱因。另外本组脑室外引流患者均在发生脑脊液切口漏后不久并发化脓性脑室炎，因此我们认为脑脊液切口漏是本组患者化脓性脑室炎的重要诱因，也突显预防脑室外引流患者发生脑脊液切口漏的重要性，Schade RP等也有类似的报告［7］。对于化脓性脑室炎的诊断标准临床上存在不同认识，部分作者仅将脑脊液细菌培养呈阳性结果作为诊断标准，部分作者将脑脊液细菌培养虽呈阴性结果但有感染的临床表现(高热、颈项强直等)和脑脊液呈混浊或脓性改变，白细胞和蛋白显著增高，葡糖糖降低也诊断为化脓性脑室炎。本组病例脑脊液细菌培养均呈阳性，因此化脓性脑室炎的诊断是非常明确的。

至于化脓性脑室炎与CSWS的关系，我们认为可以考虑两者之间存在因果关系，即化脓性脑室炎引起CSWS。因为总结我们同期收住的脑室腹腔分流术和脑室外引流术后未并发脑室炎患者资料未发现有继发CSWS的情况。而本组中感染多次复发的2例患者在感染控制期尿钠量恢复至正常范围，感染期间尿钠量则显著增高，也在一定程度上证明这种因果关系。本组病例从出现感染到继发CSWS的潜伏期为1～2d，短于文献报道的CSWS多发生于颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤术后 4～7d 的时间［4－5，7－9］。Ulfendahl HR等向鼠脑室内注入高渗盐水后引起CSWS［10］。而临床上各种脑膜炎引起CSWS也多见报道［11－13］。因此我们推测化脓性脑室炎继发CSWS的机理与以上的动物实验和临床报道相似，主要是脑室、室周脑组织、邻近的下丘脑以及蛛网膜下腔受到炎性脑脊液异常渗透压或/和炎症产物的刺激，导致利钠因子的产生和/或中枢神经系统对肾脏神经的支配功能出现异常，最终引起CSWS。由于病例数少，目前推测这种因果关系尚缺乏强说服力，待进一步在临床中累积病例，或通过化脓性脑室炎的动物模型实验进一步证实。

CSWS和抗利尿激素不适当分泌综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone SIADH)都属于中枢性低钠血症，两者临床表现和部分化验结果很相似，临床上极易混淆。CSWS区别于SIADH的最重要特征是细胞外液容量减少和钠盐负平衡。中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)及血容量的测定对二者的鉴别诊断非常有意义，CSWS中CVP、PCWP和血容量降低，而SIADH中CVP和PCWP多升高或正常，血容量增加［5，9］。本组病例均有不同程度的血容量降低的表现和体征，由于治疗中已经严格参照脱水剂和利尿剂的用量相应增加了水和电解质的补充，因此我们认为患者的血容量降低并非脱水药物的使用所致，而是由于发生CSWS后经尿丢失水份增多所致。

CSWS最基本的治疗是充分的扩容补钠［4］。目前国内外文献报道有多种不同的补钠方案，尚未形成统一规范的补钠方案，非常不利于对患者进行有效的治疗［5，8，11，14］。

在本组病例的补钠治疗中，我们首次提出每日肾脏排钠量的计算方法。对于该公式的得出和应用，举例详述如下:本组中1例男性患者体重约60 kg，血钠125 mmol/L。我们计划在第1 d提高血钠水平至135 mmol/L，按经典补钠公式计算予补钠25.7 g，但患者第二天的血钠值为121 mmol/L，不仅未达到预期的135 mmol/L，反而下降到治疗前水平以下，因此患者存在明显的肾脏异常排钠。异常排钠量不仅抵消此次治疗中的补钠量(25.7 g)，还使血钠进一步下降4 mmol/L(丢失钠5.6 g)，因此异常排钠量为两者之和(31.3 g)。第二天计划将血钠提高至131 mmol/L，应同时补充钠缺失量21.2 g和异常排钠量31.3 g，总计52.5 g。依此类推在2～3 d可将血钠纠正到正常水平，此后仅需补充每日的异常排钠量。

本组患者中有3例最终死亡，提示在外伤或脑出血基础上并发化脓性脑室炎，并进一步继发CSWS对患者的预后有非常不利的影响。因此我们强调临床上应想方设法避免医源性化脓性脑室炎的发生。

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R651

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* 中山大学附属第一医院黄埔院区神经外科(广州 510700)

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△中山大学附属第一医院神经外科

2011－03－08)

(责任编辑:甘章平)

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