76例小儿鼻窦炎的诊治分析

王丽芳 顾月琴

咳嗽是小儿常见的临床症状之一，鼻窦炎可引起后鼻滴注，导致咳嗽。小儿鼻窦炎是儿科、耳鼻咽喉科常见病、多发病。由于小儿鼻窦炎的症状不典型，因此临床上容易误诊误治。2008年1月至2011年6月我院儿科住院部共诊治小儿鼻窦炎76例，效果大多数满意，现临床分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男53例，女23例。男女之比为2.3∶1，年龄2～15岁;平均7.4岁。～3岁10例，～6岁27例，～9岁18例，～13岁15例，～15岁6例。

1.2 病程 急性鼻窦炎68例，慢性鼻窦炎8例(指炎症12周以上)最短2 d，最长4年，～1月56例，～3月12例，～6月4例，～1年2例，～3年1例，～4年1例。

1.3 临床表现 咳嗽52例(其中咳嗽反复半个月以上者30例)，有痰咳嗽47例，无痰咳嗽5例，鼻塞13例，流涕30例，其中流脓涕12例，流清涕18例，就诊时伴发热44例，头痛26例，头晕12例。有咽部充血60例，咽后壁呈卵石样改变8例，咽后有分泌物滴下3例，扁桃体肿大16例，鼻窦区有压痛42例，血象偏高12例，C反应蛋白偏高14例。

1.4 伴随疾病 76例鼻窦炎中合并肺炎34例，支气管哮喘2例，过敏性鼻炎3例，肝损害3例，胃肠炎3例。

1.5 五官科会诊 鼻黏膜充血36例，鼻甲肥大4例，鼻中道见粘涕20例，鼻息肉4例。

1.6 鼻窦CT检查 本组病例76例冠状位副鼻窦CT均阳性。结果如下:上颌窦炎51例占67.1%，其中双侧33例，右侧9例，左侧9例。筛窦炎35例占46.0%，其中双侧30例，右侧3例，左侧2例。蝶窦炎10例占13.2%，其中双侧6例，左侧4例。额窦炎5例占6.6%，其中双侧3例，右侧2例。全组副鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦和额窦均有炎症者)6例，上颌窦、筛窦和蝶窦均有炎症者8例，上颌窦和筛窦均有炎症者20例，其中58.0%(29/50例)的上颌窦炎患儿合并筛窦炎，几乎82.9%(29/35)的筛窦炎合并上颌窦炎。上颌窦和蝶窦均有炎症者2例，筛窦和蝶窦炎症者2例。

1.7 治疗 一经采用Siemens Sensation 40螺旋CT确诊，采取局部治疗与全身治疗，中西医治疗相结合;①凡咽部充血，发热，血象或者C反应蛋白偏高者即给予常规“阿奇霉素”加“头孢霉素”或“青霉素”类抗生素静脉用药治疗5～7 d，至咽部充血消失改为口服“阿奇霉素”，10 mg/(kg·d)，每周用3天停4 d，连用3周。②若血象及C反应蛋白正常，予“利巴韦林”或“喜炎平”抗病毒1周。③同时仰卧位经鼻滴入“呋麻液”和“地塞米松”消肿引流，滴至鼻塞消失即停用(为防鼻出血，不超过一周)。④口服稀化粘素“吉诺通”或“沐舒坦”2～4周。⑤同时口服“鼻窦炎口服液”通窍鼻腔。⑥停用鼻滴剂后，鼻腔内给予“丙酸氟替卡松(伯克钠)”或“布地奈德”喷鼻巩固2个月。⑦伴随支气管哮喘和过敏性鼻炎者予“顺尔宁”口服。⑧4例经上述治疗无效者去上级医院行鼻内镜手术。(由于儿童生理上的限制，难以耐受创伤性手术，在治疗过程中原则上均以保守治疗为主)

2 结果

治疗1周后临床症状消失的50例，2周后临床体征消失18例，减轻8例。有8例患儿虽然临床已无咳嗽、无流涕，但咽部仍有充血、轻度壁滤泡增生。2个月后复查鼻窦CT:炎症完全吸收62例，部分吸收14例。3个月后症状复发者8例。

3讨论

3.1 本组76例鼻窦炎病例中冠状位副鼻窦CT均阳性，目前认为鼻窦部冠状CT扫描是诊断鼻鼻窦炎和辨别解剖变异最有价值的影像学技术［1］。阳性标准:鼻黏膜增厚＞6mm，窦腔在气液平或模糊不透明影［1］。本组病例可以看出，鼻窦炎好发部位依次为上颌窦、筛窦、蝶窦和额窦，鼻窦炎以上颌窦炎和筛窦炎为多，额窦炎最少，与国内高树云［2］报道一致。可能与小儿各鼻窦的发育不平衡有关。蝶窦炎和额窦炎也都合并上颌窦炎出现，可能与上颌窦壁较薄与鼻腔靠近，窦腔深而宽引流不畅有关。

3.2 本组76例鼻窦炎病例中平均年龄7.4岁，与国内［3］报道的鼻窦炎好发于5～8岁的学龄儿童一致。

3.3 本组76例鼻窦炎病例中合并肺炎者34例，占44.7%，经治疗，效果满意。儿童肺炎［4］和副鼻窦炎［5］同时存在一个患儿身上，又称鼻窦-支气管炎综合征［6］，近年发病率有明显增高趋势，学龄前期，学龄儿童多发，若鼻窦炎-支气管炎综合征没有给予规范系统的检查治疗，可造成病情迁延不愈，后期常演变成慢性阻塞性肺疾病或并发类淀粉变性等退行性疾病［7］，故应引起临床重视。

3.4 本组病例中急性鼻窦炎68例。急性期患儿一般以感冒为诱因，主要症状为鼻塞加重、流涕、咳嗽、头疼加剧、寒战高热。如果急性鼻窦炎反复发作，得不到及时治疗，会迁延成慢性鼻窦炎，其由于病程长，反复发作，难以治愈。因此在急性期要用有效的方法及时治疗。

3.5 本组76例鼻窦炎病例中慢性鼻窦炎8例。慢性鼻窦炎的致病因素有三种:鼻腔结构异常、感染(包括真菌)、变态反应。虽然这些致病因素可能交叉参与，但针对不同的患者个体，必有一种为其主要致病基础。小剂量、长期大环内酯类抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎已经被欧洲鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书(EPOS，2007)作为 A类药物推荐［8］。大环内酯类抗生素的抗炎机制主要包括以下2个方面，①直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性物质，由此抑制炎性病变的发生和发展。②破坏和抑制细菌生物膜的生成［8］。由于慢性鼻-鼻窦炎的主要病理学改变和病理生理学机制是炎性反应过程而不是细菌感染过程，因此大环内酯类抗生素主要是作为抗炎药物使用，而不是抗菌作用。

3.6 本组76例鼻窦炎病例中血象大多不高。血象偏高(12例)，C反应蛋白偏高(14例)，提示感染细菌者少，占34.2%，需注意勿盲目滥用抗生素致耐药菌产生。

3.7 本组76例鼻窦炎病例中咳嗽52例，占68.4%。鼻窦炎患儿大都有咳嗽，而且有痰咳、晨起咳、体位改变后咳;往往伴有鼻塞、流涕;查体咽充血，咽后壁滤泡增生呈鹅卵石样改变，甚至咽后壁可见粘液性分泌物附着甚至见其流下为其特征［9］。文献报道在慢性咳嗽的病因中，后鼻孔滴注(现在称为上气道咳嗽综合征)、支气管哮喘、胃食管反流这三种疾病占90%［10］。而鼻窦炎是后鼻孔滴注的最常见原因。孟鲁司特联合阿奇霉素治疗小儿副鼻窦炎引起的慢性咳嗽与单用阿奇霉素比较，咳嗽缓解得更快，观察期间无咳嗽症状的时间更多，副鼻窦积液清除更快，且可以减少阿奇霉素的用量［11］。

［1］ 张革化，李源.儿童鼻窦炎.国外医学:耳鼻喉科学分册，2000，24(2):8688.

［2］高树云，俞雪梅，吴静漪.小儿鼻窦炎84例临床分析.中国血液流变学杂志，2008，18(3):413-414.

［3］ 储福堂，吴亚萍，胡亚美.实用儿科学(下册)北京:人民卫生出版社，1993:1-13.

［4］宋晓明.临床儿科学.人民卫生出版社，2005:547-577.

［5］宋晓明.临床儿科学.人民卫生出版社，2005:537-538.

［6］张永增.内科综合病征.辽宁科技出版社，1980:3-4.

［7］陈萍.呼吸系统疾病鉴别诊断学.北京军事医学科学出版社，2005:393.

［8］许庚，王德云.慢性鼻-鼻窦炎-大环内酯类药物治疗新概念中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1):3-5.

［9］ 盛锦云.鼻后滴注综合征中国实用儿科杂志，2004，19(12):705-707.

［10］盛锦云.鼻后滴注综合征中国实用儿科杂志，2004，19(12):705-707.

［11］滕源，蒋汉民，谢娟娟，等.孟鲁司特联合阿奇霉素治疗小儿副鼻窦炎引起的慢性咳嗽.儿科药学杂志，2006，12(5):18-20.