不合理处方点评与分析

周大勇

1 点评方法

1.1制度与标准 按照卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》［1］、《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的基本要求［2］，由医院医疗管理部门及药事管理组织制定处方质量控制分析统计表，按照上级卫生主管部门和医院整体质量控制的要求，随时增减质控内容，保证质量控制与处方点评的实效性。每月定时召开质量分析与不合理处方点评分析会，并下发书面通报。

1.2点评考核

1.2.1每月随机抽取各药房3～5 d的处方，按照标准进行处方合理性审核，统计分析。

1.2.2每月对药品出库量进行动态监测，并对除大输液及普药外，药品单价相对较高的前十位药品和二线以上的抗生素进行出库量统计和排序，观察动态变化。

1.2.3每月对随机抽查的质控病历进行用药合理性和正确性的审核和统计分析

1.3随机医疗业务查房点评考核:跟随日常的业务查房，查看医生的用药是否正确与合理，发现不合理用药医嘱进行现场指导，提出合理用药意见或建议，以示教育警示和现场纠偏。

2 实例点评与分析

2.1普遍存在的问题及常见的错误处方 如书写不规范、空项、用法用量有偏差、用药部位不具体等。按照相关规定和标准［2］，审核处方的合格率，不达标的科室分门别类提出存在的问题进行整体点评。

2.2典型实例分析

2.2.1无适应证用药 实例1:男性患者，6岁。临床诊断:上呼吸道感染。处方:0.9%氯化钠注射液100 ml，注射用头孢他啶3.0 g，用法:静脉滴注，1次/d。用药分析:上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，而抗菌药对病毒感染是无效的。因此，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗只有少数患者为细菌性感染或合并细菌感染时，才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染，小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或第一代头孢为首选，而不宜选用第三代头孢。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素或克林霉素。

实例2:足月顺产产后1 d，26岁，体温血象正常，无会阴切口和创伤，子宫底于脐耻之间，恶露深红无味，处方:0.9%氯化钠注射液100 ml，注射用氨苄青霉素3.0 g，环丙沙星注射液100 ml，静脉滴注，2次/d。用药分析:分娩是女性的一种特殊生理过程和阶段，机体会通过生理调节使其具有一定的防御功能，在没有出现感染的情况下，不提倡预防使用抗生素。特别是环丙沙星注射液主要用于对其他抗生素药物耐药的G-杆菌所致的感染，它可以通过乳汁进入新生儿体内，哺乳期应慎用或禁用，如确需使用可首选口服方式用药。

2.2.2针对性不强的用药 实例:患儿女性，3岁8个月。临床诊断:上呼吸道感染。处方:布洛芬口服液、复方福尔可定、注射用赖胺匹林、地塞米松注射液、0.9%氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠、5%葡萄糖注射液、注射用水溶性维生素。用药分析:上呼吸道感染多数伴有高热症状，退热时针对儿童首先不主张使用激素类药地塞米松注射液，原因是激素类药有掩盖病情的可能，同时对于儿童可产生较大的免疫抑制作用，在使用赖胺匹林后再加地塞米松注射液就是重复用药了。还有，处方中也应注明布洛芬混悬液是高热备用药。再者，上呼吸道感染大多由病毒所致，即使少数患者为细菌性感染，治疗时也应以抗菌谱较广的青霉素类或头孢一代为主。

2.2.3重复用药 实例:患儿女性，6岁。临床诊断:咽炎。处方:氯雷他定胶囊、复方福尔可定口服液。用药分析:氯雷他定颗粒为H1受体拮抗剂，复方福尔可定口服液中盐酸曲普利啶是一种具有中枢镇定及抗毒作用的强效H1受体拮抗剂，用于抗阻胺作用，选其一即可，建议停用氯雷他定胶囊。

2.2.4不合理联合用药 实例:患儿女性，10个月。同时开具两张处方，处方一，临床诊断:上呼吸道感染、咽峡炎。处方用药:小儿退热口服液，头孢克肟颗粒，复方福尔可定口服液。处方二，临床诊断:补维生素D;腹泻。处方用药:维生素AD滴剂、蒙脱石散、肠泰口服液。用药分析:患儿年龄较小用药量较大，用药品种较多，治疗无重点，患者经济负担较重在诊断为腹泻时，使用维生素AD滴剂补维生素D帮助钙吸收无作用。蒙脱石散可吸附多种病原体，将其固定在肠表面，而后随肠蠕动排出体外，其吸附作用影响其他药物的吸收，必须合用时应在服用蒙脱石散之前1 h用或等小儿腹泻治愈后再预以补维生素D。肠泰口服液中含有双歧杆菌培养液，同时使用头孢克肟颗粒，可因头孢克肟的抗菌作用而灭活或抑制双歧杆菌的活性，有配伍禁忌。

2.2.5超剂量用药 实例1:产妇，25岁。临床诊断:妊娠高血压综合征剖宫产术后，处方:催产素注射液40 U，注射。用药分析:催产素是为从动物脑垂体后叶中提取主要加强子宫收缩的药物，用于产后止血，5～10 U/次，最大剂量每次不超过20 U。目前虽然所用的催产素基本为人工合成，但其中可能含少量加压素，该产妇为妊娠高血压综合征，大剂量(即使为合成的纯制剂)亦可能引起血压升高等现象加重病情，一次用极量的催产素不管用哪种方式注射都是很危险的。可以在监测血压的同时，分次少量地使用该药，或使用其他促进子宫收缩和止血的药物，综合治疗。

实例2:男性患者，6岁。临床诊断:恶心、呕吐处方:甲氧氯普胺片，用法:5 mg/次，3次/d，口服用药分析:该患者为一名6岁儿童，在使用甲氧氯普胺时，必须按照儿童体重进行换算使用6～14岁儿童使用剂量为2.5～5 mg，每日剂量不宜超过0.5 mg/kg，该患者体重20 kg，每日用量不超过10 mg，而该患者一次使用5 mg，3次/d，剂量偏大，应该调整减少，否则容易引起锥体外系反应。

2.2.6用法用量不当 实例:患者女性，38岁。临床诊断:外阴炎。处方:头孢克洛胶囊，0.25 g×6粒，用法用量:口服，1粒/次，2次/d。用药分析:头孢克洛胶囊口服吸收后半衰期(T1/2)为0.6～0.9 h，药物由尿原形排出，一次口服0.25 g，尿药峰浓度可达600 g/ml，应每8 h给药0.25 g以维持稳定的血药浓度2次/d给药不足以维持24 h有效血液浓度，口服给药时应让患者补充足量的水，以防止药物在肾小管沉积，药师应作补充交待或建议医师局部用药。

2.2.7给药途径及用法不合理 实例1:女性患者，37岁。临床诊断:阴道炎。处方:制霉菌素片50万U，阴道给药，每晚1次。用药分析:治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药制霉菌素片为口服片剂，置于阴道内片剂崩解释放所需体液量根本无法达到要求，局部药物难以崩解和释放，就达不到治疗的目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤。宜选用相应的栓剂或泡腾片，如制霉菌素泡腾片等作为局部用药。

实例2:男性患者，15 d。临床诊断:新生儿病理性黄疸。处方:茵栀黄注射液，口服3 ml，3次/d。用药分析:该处方为茵陈、栀子、黄芩、金银花提取中药西制注射用药，具有清热解毒、利湿、退黄作用，仅用于静脉和肌内注射用于口服治疗可用口服液，因为注射用剂在没有加入口服用药的赋型剂时进入消化道，首关效应可使药效破坏，加之其口感不佳，使新生儿服药的依从性差。

2.2.8忽视药品的不良反应 实例:女性患者，12岁。临床诊断:急性胃肠炎。处方:环丙沙星注射液100 ml，静脉滴注，2次/d;庆大霉素注射液8万 U，口服，3次/d。用药分析:庆大霉素是由小单胞菌所产生的一种多组分氨基糖苷类抗生素，肌内注射吸收迅速而完全，不是口服制剂;环丙沙星与庆大霉素共同的不良反应主要是耳毒肾毒和胃肠道反应，加之患者的呕吐、腹泻和不能进食，易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，两药联用毒性叠加，特别是女性儿童消化系统疾病更应回避不良反应，尽量以补液等综合治疗为主，如果口服治疗可在胃肠道症状减轻后选用口服胶囊或缓释片。

2.2.9抗生素联用不符合原则 实例:患者女性，32岁。临床诊断:卵巢畸胎瘤，入院时患者感咽部不适，查体无发热等症状处方:琥乙红霉素0.5 g，4次/d，入院后第2天下午开腹行肿瘤切除术，术后改用0.9%氯化钠注射液250 ml，氨苄青霉素3.0 g，0.4%甲硝唑注射液100 ml，2次/d，静脉注射。用药分析:红霉素可透过细菌细胞膜抑制细菌蛋白质合成，使细菌不能生长繁殖处于静息状态达到消炎的目的，其为抑菌剂;青霉素则为活跃期杀菌剂，作用机制是在细菌生长时破坏细菌细胞壁的合成达杀菌目的，如果选用了红霉素，青霉素就不能发挥作用，两者有拮抗作用。此患者入院时没有明显的感染症状和用药指征，且已经预计到要手术治疗，就应在用药上全面考虑，术后如果没有明确的治疗目的可以选用与术前同一作用机制的抗生素或可以进行围术期用药。

2.2.10围术期用药处方不规范 实例:女性患者，28岁。临床诊断:乳腺纤维瘤切除术(围手术用药)。处方:0.9%氯化钠注射液100 ml，林可霉素0.6 g，2次/d，从术前1 d用到拆线后1 d共10 d。处方分析:围术期用药主要是手术切开前到手术后24 h内选用适当的抗生素进行预防感染，按照卫生部38号文件规定［3］:Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2 h内或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1500 ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。此患者就可以选用围手术用药。

处方质量是医院质量管理的重要组成部分，合理规范的用药是保证医疗质量的重要方法和手段，通过处方质量的考核不合理处方的点评，规范了医务人员的行为;又可以通过温习各种疾病的治疗和用药知识，使医务人员不断学习，医疗质量得到提高，起到事半功倍之效。

［1］中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知.卫医管发［2010］28号

［2］中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则，2004.

［3］中华人民共和国卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发［2009］38号.