皮瓣联合外固定架治疗胫骨骨折伴小腿软组织缺损

彭湘霖 唐接福 曾祥彬 满益旺 舒文峰

(怀化市第二人民医院骨科 湖南怀化 418000)

小腿因各种外伤造成的胫骨开放性骨折、骨缺损或骨髓炎同时伴有小腿软组织缺损,是临床上常常遇到的难题之一,在过去总是不得不截肢,使病人终身残疾。自2007年5月至2011年5月,我们共收治此类病人55例,采用游离胸脐皮瓣移植,游离股前外侧皮瓣移植,小腿筋膜皮瓣转位,小腿腓肠神经营养血管皮瓣,隐神经营养血管皮瓣转位及腓肠肌内外头肌皮瓣转位等与半环槽或其它固定架结合治疗,获得较为满意的结果,现报道如下。

1 临床资料

本组55例,病人年龄4～70岁,平均42.5岁。男性35例,女性20例。受伤原因:车祸40例,机器损伤10例,石块砸伤5例。骨折部位:上1/3,15例;中1/3,30例;下1/3,10例;骨缺损8例,缺损长度:3～6cm。骨髓炎40例。小腿胫前软组织缺损面积,最大28cm×11cm,最小8cm×4cm。外固定架固定55例,其中半环架20例,单侧外固定架20例,AO外固定架5例,山东潍坊三维外固定架5例,组合式外固定架5例。皮瓣种类:吻合血管的胸脐皮瓣6例,吻合血管的股前外侧皮瓣4例,小腿筋膜皮瓣8例,隐神经营养血管皮瓣6例,腓肠神经营养血管皮瓣20例,逆行腓肠肌内、外侧头肌皮瓣11例。移植皮瓣面积最大30cm×13cm,最小9cm×5cm。

2 治疗方法

2.1 手术时机

手术时间为二期手术,小腿创面肉芽新鲜,无明显脓性分泌物时,可以手术。病灶清除后,即做皮瓣移植,如有需要同时做胫骨截骨或腓骨移植。然后安外固定架。

2.2 病灶清除

切除伤口处感染的皮肤,坏死的皮下组织及深筋膜。刮除或切除骨不连及骨缺损处的疤痕结缔组织,如有死骨,给予清除,使骨断端成新鲜创面并能够稳定接触,对斜形或螺旋形的骨断端可稍加修整,使之能接受轴向加压固定。伤口用1%新洁尔灭泡洗5min,再用生理盐水冲洗。

2.3 皮瓣的选用

根据创面部位、大小、小腿软组织的情况及血管条件,选用不同方法[1]。本组选用顺行吻合血管的血管胸脐皮瓣2例,逆行吻合血管胸脐皮瓣4例,吻合血管股前外侧皮瓣4例,小腿筋膜皮瓣8例,隐神经营养血管皮瓣6例,腓肠神经营养血管皮瓣20例,逆行腓肠肌内、外侧头肌皮瓣11例覆盖骨外露创面。

2.4 外固定架应用

本组选用半环槽式外固定架20例,单侧外固定架20例,AO外固定架5例,山东潍坊三维外固定架5例,组合式外固定架5例。这里重点介绍半环槽式外固定架的使用方法。根据骨折的稳定程度,选择3个或4个平面穿针,用直径2.5～3.0mm钢针,穿针部位原则上应在病灶区外,为了加强骨外固定的稳定性,可在离骨断端6～10cm处穿针。每组的两根钢针要在同一骨平面交叉,使成23～45°夹角。尽可能地使各组钢针相互平行。穿针时,针道应位于胫骨横断面的中部。以保证钢针对骨断端的作用力能通过胫骨轴心。轴心效益应能使骨断面获得牢稳固定,又能使骨断面得到均匀的压应力刺激,有利于骨断端的愈合。胫骨缺损3cm以上或小腿短缩3cm时则需要行胫骨近侧或远侧干骺端截骨延长术,或行同侧腓骨游离移植术。本组行胫骨近侧干骺端截骨延长术6例,同侧腓骨游离移植术2例。

3 结果

全部皮瓣均成活。除l例骨髓炎伤口未愈合外,其余均愈合。伤口愈合时间为2～8周。半环架与皮瓣结合治疗的47例骨折愈合时间为3～14个月。胫骨干骺端截骨延长,愈合时问8～13个月。腓骨移植的愈合时间12～18个月。组合式外固定与皮瓣结合治疗的骨折愈合时间为1年2个月,AO外固定架6例。山东潍坊三维外围定架5例与皮瓣结合治疗的骨折愈合时间为1～2年8个月。除2例骨髓炎未愈外,其余均治愈。

4 讨论

小腿前部软组织缺损修复方法的选择对面积小的软组织缺损,临床上常用局部皮瓣、筋膜皮瓣转位。对中等面积大小的软组织缺损,可以采用皮神经营养血管皮瓣。如腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣等转位修复,此类皮瓣具有切取方便、容易、血供可靠的特点[2],对面积在8cm×10cm以下的缺损,可以修复。对小腿中下段的皮肤缺损,选用腓肠神经营养血管皮瓣,对小腿中段的皮肤缺损,选用隐神经营养血管皮瓣修复。对于小腿创伤较重,伤口已经累及深筋膜的病人,选用腓肠肌内、外侧头肌皮瓣。对于小腿前部软组织缺损大,小腿软组织条件差的病人,可以采用吻合血管的游离皮瓣移植。吻合血管的方法有顺行法和逆行法。顺行法在小腿上段吻合,小腿上段肌肉丰富,血管位置深,操作困难。如果小腿胫前或胫后主要血管之一正常,受损血管远端正常,逆行供血良好,即可采用吻合远端血管逆行血供的皮瓣修复小腿中上段大面积软组织缺损。在小腿下1／3段肌肉少,血管位置浅,容易解剖,吻合血管方便,体位舒适[3]。

几种不同外固定架治疔效果的比较。本组20例半槽式外同定架治疗的病人,骨折除l例外均愈合。半环槽式外固定架属多平面弹性固定,外固定坚强,生物力学效应好,疗效可靠。我们体会穿针时应在胫骨断端6～10cm处较稳定、可靠。穿针离骨折端太近时、或骨折粉碎严重、或斜面较大不稳定时,需要多加一个环固定。我们曾有离骨折端4cm处穿针固定,骨折延迟愈合,经在该环的远端再加个环固定后骨折才愈合的病例。2例单侧外固定架固定的粉碎性骨折病人,术后2年骨折仍末愈台,经拆除外固定架,改用半槽式外固定架治疗后才愈合。我们认为半不槽式外固定架在治疗胫骨粉碎性骨折,大的斜形或螺旋型骨折方面较力臂式外固定架稳定可靠,可以较早带架下地活动,骨折愈合较快。AO外固架,山东滩坊三维外固定及单侧外固定架均为单边外固定架。但前二者为三维主体框架结构,容易安置,牢固。而单侧外固定支架不是三维主体框架结构,不如前二者牢固,安置时需要试模,难操作。组合式外固定架经组合后可形成立体框架结构,效果也好。单侧外固定架治疗严重粉碎性骨折效果不理想。对于斜型、螺旋型骨折、粉碎性骨折,最好配合有限内固定,如克氏引,螺旋钉等。这样骨折对位好,愈合快。

关于骨不连接植骨问题:传统的内固定治疗及控的显微外科手术治疗骨不连均主张植骨,通过植骨刺激局部的成骨能力,加速骨折愈合。根据我们的经验,使用半环槽式外固定架者可以不植骨愈合。对于短缩超过3cm以上的,可以通过干骺端截骨延长术或同侧腓骨移植木治疗。而单侧外固定架,A0外固定架。山东潍坊三维外固定架和组合式外固定架需要植骨才能愈合。对于腓骨移植的病人,不能过早的拆除半环槽式外固定架,一定要待腓骨增粗到与胫骨差不多时才拆,否则移植的腓骨容易骨折[4]。

[1]范启申,周祥吉,李庆喜,等.吻合一组血管的联合皮瓣移植临床应用探讨[J].中华显微外科杂志,2005,28:200～202.

[2]曾炳芳,眭述平,姜佩珠,等.游离皮瓣在组合移植中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2005,19:508～510.

[3]Yajima H,Kobata Y,Shigematsu K,et al.Dysvascular lower extremity reconstruction using free flaps with a"Y"configuration of the arterial pedicle[J].J Reconstr Microsurg,2004,20:291～295.

[4]刘雪涛,张成进,李忠,等.复合组织瓣移植修复下肢创伤后骨髓炎伴骨及软组织缺损[J].中华骨科杂志,2007,27:901～904.