中西医结合治疗脾切除术后门静脉血栓1例

袁以洋，于庆生，刘举达，彭秀山

1.安徽中医学院外科研究生（合肥230031）

2.安徽中医学院第一附属医院普外科（合肥230031）

患者男，42岁。因反复呕血、黑便2个月余，急性呕血800 mL于2010年10月16日入院。查体：精神差，轻度贫血貌；脾脏肋下4 cm，无压痛。移动性浊音可疑阳性。血常规：WBC 1.08×109/L，RBC 3.24×1012/L，Hgb 91 g/L，Plt 55×109/L，Hct 27.3%。肝功能Child分级：A级。肝纤四项：HA 686.54 ng/mL,HBSAG 196.6 ng，HBV-DNA 1.17×104/mL。骨髓穿刺：骨髓呈造血细胞增生象。彩色超声：肝脏内部回声增粗增强，肝内血管显示模糊；门静脉内径16 mm；脾脏增大（158 mm×61 mm）；脾静脉内径13 mm；腹腔内探及液性暗区回声，最大液深29 mm。电子胃镜：食管静脉中重度曲张。入院诊断：慢性乙肝肝硬化，门脉高压，上消化道出血，脾大、脾功能亢进。完善术前准备，于2010年11月11日在气管插管静脉复合麻醉下行脾切除、胃贲门周围血管离断术。术后病理：慢性瘀血性脾肿大。术后PLT逐渐升高。第7 d超声：门静脉内径15 mm，其主干管腔内可见长度约5 cm的范围内透声性差，并见絮团状实性回声，胰腺后方的脾静脉管腔内探及26 mm×9 mm大小的实性低回声；腹腔内探及液性暗区回声，最大液深80 mm。多普勒超声：门静脉主干血流可见明显充盈缺损。提示门静脉、脾静脉血栓形成，大量腹水。

中药治疗：党参15 g，黄芪20 g，生白术20 g，山药20 g，丹参15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，1剂/d，煎汤300 mL，早晚2次口服。基本治疗以袪聚抗凝溶栓为原则。双嘧达莫25 mg，口服，2次/d。血栓消失后巩固治疗3个月。阿司匹林0.1 g，口服，2次/d。血栓消失后巩固治疗3个月。低分子肝素4 000 IU，皮下注射，2次/d。血栓消失后停药。尿激酶10万U，静滴，1次/d，持续3 d。术后第24 d Plt下降至402×109/L。第24 d超声：胰腺后方脾静脉内径不宽，管腔内未探及明显异常。

脾切除及贲门周围血管离断术是治疗肝硬化门脉高压症继发脾大、脾功能亢进、食道胃底曲张静脉破裂出血的主要术式之一，而术后门静脉系统血栓发生率为16.7～37.1%[1]。门静脉血栓形成会再次引发门静脉压力升高，导致肝功能衰竭、食管胃底静脉破裂、上消化道出血、难以控制的腹水[2]，有些患者可以发展为肠系膜上静脉血栓形成、小肠坏死，严重威胁着病人的术后康复和生命。我们不仅较早地注意了脾脏切除术后门静脉血栓形成的发生[3-4]，而且对其危险因素进行了临床观察和研究[5]。我们的经验是：认识到病人的病机特点是气血亏虚、血瘀，腑实，虚实夹杂，从而确定健脾益气、活血、通里的治疗原则。组方上我们采用李东垣《脾胃论》补中益气汤组方思想，选择黄芪、党参、白术、茯苓等药物以健脾益气；活血药物我们采用徐彦纯《玉机微义》桃红四物汤组方思想，选择桃仁、红花、川芎、丹参等药物以养血活血；通里药物我们采用张仲景《伤寒论》承气汤组方思想，选择大黄、枳实、厚朴等药物以泄下通里。本患者采用了该辨证思路和组方思想，并随证加减，取得较满意疗效。

[1]王茂春，李 澍，朱继业，等.门静高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J].中华外科杂志，2004，42(5):269.

[2]冷希圣.加强对肝硬化门静脉高压症的外科治疗研究[J].中华普通外科杂志，2002，17(3):133.

[3]潘晋方，于庆生.Wilson病脾切除主要并发症及其对策[J].肝胆外科杂志，2008，16(2):106.

[4]张琦，于庆生.同胞兄弟特发性门静脉高压症报告[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13(1):85.

[5]李华刚，易维真，于庆生.肝豆状核变性合并脾功能亢进行脾切除后血小板变化研究[J].临床和实验医学杂志，2008，7(11):69.