国医大师李振华心脾同治法治疗功能性室性早搏经验

韩景辉

(河南中医学院第一附属医院国医大师李振华传承工作室,河南郑州 450000)

室性早搏是临床上常见的心律失常,其发生人群相当广泛,包括正常健康人群和各种心脏病患者。室性早搏的临床表现有很大的差异,从无症状、轻微心慌不适,到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑矇,以至猝死,且其临床症状与预后并无平行关系。正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏,其临床预后各不相同。在临床实践中,一部分人群尤以年轻女性多见,出现反复发作心慌不适,心电图或动态心电图提示频发室性早搏,但实验室检查无明确器质性心脏病,采用心律平或慢西律治疗,时好时坏,反复发作,给临床带来一定困难。

心脾同治法是李振华教授总结的治疗室性早搏的重要治则,李振华教授是我国著名中医脾胃学专家,是国家两部一局确定的全国首批名老中医药专家之一,2009年获全国首届“国医大师”荣誉称号,被国务院批准享受政府特殊津贴。李老从事中医临床与教学六十余载,擅长内科杂病,晚年潜心于脾胃学说研究,著有《中国传统脾胃病学》等,提出“脾本虚证无实证,胃多实证;脾虚是气虚,甚则阳虚,脾无阴虚而胃有阴虚;治脾胃必须紧密联系肝;治脾兼治胃,治胃亦必兼治脾,脾胃病不可单治一方;胃阴虚治疗用药宜轻灵甘凉”等学术观点。李老从心脾生理功能相关、病理影响的角度论述了室性早搏的发生机制,进而采用“心脾同治”法治疗室性早搏,不但能够较好的改善部分患者的症状,且能明显减少室性早搏的发生,避免反复发作。笔者有幸跟随李老学习,受益颇多,现将李老治疗功能性室性早搏经验总结如下,以飨同道。

1 心脾生理功能相关

脾胃居于中焦,经脉相互表里,脾主升清,胃主降浊,具有消化食物、输布水谷精微、运化气血等功能。《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”《素问·经脉别论》亦云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛……饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行……”阐述了水谷精微在全身输布的过程及脾胃与脏腑之间的生理关系。人体气、血、津液等化生是一个复杂的过程,它涉及五脏六腑、先天后天等诸方面因素,但都赖于脾胃运化水谷精微来完成。在正常情况下,心之搏动、脉之流畅和心气的鼓动、阴血的充盈、心神的调节有着密不可分的关系。心气旺盛,则推动血液在经脉中运行不止。心气功能的健运又多靠心血的运载、配合与濡养;心气的旺盛,心血的充足又依赖脾脏运化功能的正常;脾主运化功能正常,气血生化充足,则心气旺盛、心血充足;心气旺盛、心血充足,心神才能发挥正常的调节作用。可见,只有脾脏运化,心神、心气、心血协调,才能使心搏有力,脉率适宜,不快不慢,从容有神,力量无太过又无不及。

2 脾失运化是室性早搏的基础

若年老体虚、久病不愈,或情志不畅、肝气郁结,或饮食不节、过食生冷,均可损伤脾胃。脾胃虚弱,一方面运化水谷精微之功能失常,气血生化乏源,造成心之气阴亏耗。阴血不足,心神失养;心气不足,血脉不畅;阴虚则火旺,火扰心神,心神不宁,则心主血脉的功能失常,出现结、代之脉象。正如《医学探骊·卷五》所说:“脾气少为虚衰则悸,脾为脏腑之统宇,其他脏腑有病,脾能运气运血而保护之,而脾一旦空虚,其他脏腑则不能运气运血来保护脾脏,故凡有心跳之症者,往往历久不愈……其气复元,其悸自无。”另一方面,脾运化水湿的功能失常,津液不归正化,聚湿生痰,痰湿阻滞,心脉不畅,而出现结代脉。《血证论·怔忡》曰:“心中有痰者,痰入心中,阻其心气,是以心跳不安。”痰湿同时又可阻滞气机,从而加重气滞,导致气滞血瘀。另外,心气不足,推动无力,血行不畅,亦可造成气虚血瘀。瘀血阻滞,血行不畅,心失所养,而见结代脉,正如叶天士所说:“久病在络,气血皆窒。”

3 “心脾同治”法是室性早搏的基本治则

心脏跳动的正常节律依赖脾脏运化功能的正常,室性早搏的发生表现在心,但与脾胃功能失调密切相关。因此,治疗上应健脾益气补其本,化痰通络治其表,以使脉律复常,此“心脾同治”之法。心藏神,神安则脉气调匀,故在治疗室性早搏时应酌情加安神之药。一些患者在改善了失眠、烦躁症状后,早搏也容易消失,说明调养心神在治疗室性早搏中亦是不可忽视的环节。

4 病案举例

患者,女,48岁,2010年 5月25日初诊。主诉:间断心慌不适一年余。现病史:患者于 2009年 3月因劳累出现心慌不适,后进行心电图及动态心电图等检查示频发室性早搏,服用西药疗效不佳,于2010年 5月前来本院就诊。症见:心悸,气短,脘腹不适,下肢沉困,头晕,便溏,舌质暗淡,舌体胖大,边有齿痕,脉弦滑。体格检查:体温正常,血压130/75mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),心率88次/min,律不齐,心界无扩大,血常规、生化检查、心脏彩超、冠脉双源CT检查均正常。24 h动态心电图诊断为频发室性早搏,5 328次/24 h,有时呈二联律。西医诊断:心律失常。中医诊断:心悸,证属痰湿阻滞、心脉不畅。治宜健脾益气,豁痰化瘀。处方:党参15 g,白术10 g,茯苓15 g,橘红10 g,半夏10 g,节菖蒲10 g,远志10 g,炒枣仁15 g,枳壳10 g,厚朴10 g,木香8 g,桂枝6 g,当归10 g,丹参15 g,甘草3 g。10剂,水煎服。服药后胸闷疼痛、心悸、气短头晕、下肢沉困等症状均减轻,早搏减少。守方继服10 d,自觉症状及早搏消失,24 h动态心电图检查窦性心律,室性早搏 35次/24 h。随访3个月,无心慌不适等症状。

按 方取四君子汤以党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气,渗利水湿;橘红、旱半夏、枳壳、厚朴燥湿化痰,理气降逆;桂枝温阳通脉,使血气流通,则脉始复常;当归、丹参通行血脉,养血安神;节菖蒲、远志、炒枣仁化湿透窍,安神定悸;木香理气醒脾,使补而不滞。全方共奏健脾益气、养心安神、温阳通络、燥湿化痰、疏调气血之效。方证若合,故能获效于数剂之间,充分体现心脾同治法在室性早搏中的治疗作用。