自体硬腭黏膜移植修复眼睑缺损的疗效观察

董志军，杨洁，张铁民

（承德医学院附属医院眼科，河北 承德06 7000）

睑板是眼睑后层的主体，具有一定的刚度和韧度，在维持眼睑的稳定方面起着决定性作用。因此，在修复眼睑全层缺损时，尤其应注意寻找理想的睑板替代物进行眼睑后层的修复，以保持眼睑形态和功能的稳定性。我院自2006年至2009年采用自体硬腭黏膜替代睑板植入修复由眼睑恶性肿瘤切除造成的眼睑全层缺损患者11例，取得了良好的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2006年至2009年承德医学院附属医院收治的眼睑恶性肿瘤患者11例，均为单眼发病，其中眼睑基底细胞癌6例，睑板腺癌3例，恶性黑色素瘤2例。其中男性5例，女性6例。年龄55～77岁，平均67岁；其中右眼7例，左眼4例；单累及上睑的有2例，单累及下睑的有9例；肿瘤均影响1/2以上眼睑，大小：1.5 cm×0.8 cm～2.4 cm×1.2 cm，病变累及睑板或与睑板有粘连，未累及穹窿部结膜。

1.2 手术方法

1.2.1 Mohs手术法［1］切除肿瘤：用美蓝标记肿瘤边界后切除肿瘤组织。将超过病灶各侧约1 mm宽的边缘组织切下，注明切取部位，连同瘤体一并行冰冻切片病理检查，病理监测直至切缘阴性为止，以保证术中完全切除肿瘤组织。

1.2.2 硬腭黏膜植片制备：术前3 d多贝液清洁口腔，局部应用1∶1000氯己定消毒口腔，含肾上腺素的2%利多卡因局部浸润麻醉。根据睑板缺损范围，以美蓝画出需切取植片的形状和大小，取中线和齿龈嵴之间的硬腭黏膜。用尖头刀片沿标志线切开黏膜，避免伤及其下的骨膜，深约2.0 mm。骨膜剥离子钝性剥离，完整取下黏膜植片。供黏膜区创面压迫止血后，以碘仿纱条充填打包结扎。修剪硬腭黏膜植片，清除其下的腺体和脂肪组织，植片厚度约1.5 mm。

1.2.3 眼睑缺损后层修复：将硬腭黏膜植片置于眼睑缺损处，黏膜面贴向眼球，植片两侧以6-0可吸收缝线与残留睑板断端缝合或与内外眦眶骨骨膜缝合固定。在修复上睑缺损时，将植片上缘与提上睑肌断缘缝合；在修复下睑缺损时，将植片下缘与下睑缩肌缝合，并将硬腭黏膜与穹窿结膜残端缝合。眼睑缺损对应的上睑或下睑睑缘处沿灰线切开，将硬腭黏膜植片与睑缘后唇创缘缝合。

1.2.4 眼睑缺损前层修复［2］：根据眼睑皮肤缺损范围，自颞部、颊部或额部等邻近组织旋转或滑行相应大小带蒂皮瓣，重建眼睑前层，并做上下睑缘前层融合。

1.2.5 术后处理：术后眼部加压包扎，睑缘皮肤缝线10 d拆除，3个月后行睑缘切开。术后应用多贝液漱口，术后10 d拆除口腔碘纺纱布固定缝线。

2 结果

随访6个月至3年，11例患者术后眼睑形态及功能恢复良好，双侧睑裂高度、弧度基本对称，睑缘无角状畸形及切迹，眼睑位置正常，无眼睑内翻倒睫及外翻。眼睑活动好，无上睑下垂，闭合满意，视功能无影响。硬腭黏膜植片无吸收及移位。2例上睑缺损修复患者术后眼部有轻度异物感。

3 讨论

眼睑及其反射性闭合功能是保护眼球的重要屏障。眼睑全层缺损会使眼球暴露，发生暴露性角膜炎等眼表疾病，进而损害视功能，甚至导致患者失明。因此，成功地修复眼睑缺损保持眼睑正常的结构和功能尤为重要。睑板是眼睑的支架组织，眼睑的外形和功能的完整性依赖于睑板的支撑，它和内、外眦韧带是维持眼睑稳定的决定性因素。因此，寻找一种理想的睑板替代物进行眼睑后层（睑板和结膜）修复是眼睑重建手术的关键环节。

睑板替代物具体包括：（1）自体组织：自体睑板，外侧眶骨膜，鼻中隔软骨黏膜，耳屏软骨，硬腭黏膜［3～8］等。（2）同种异体组织：异体巩膜，异体硬脑膜和异体睑板［9，10］等。（3）生物材料：Medpor［11］生物种植体。但上述睑板替代物大多有其局限性，如自体睑板虽具有良好的组织同一性，但取材部位、大小受限制，且以破坏健康眼睑睑板为代价；外侧眶骨膜仅适合于外眦部眼睑缺损的修复，对于眼睑缺损大于2/3或肿瘤已影响到眶骨的情况不能修复；自体鼻中隔软骨黏膜和耳屏软骨质地较脆，不易固定，且用其修复的眼睑活动度差；异体巩膜比睑板软，对眼睑支撑力不足，从而影响眼睑的稳定性，异体巩膜移植术后还会有不同程度的吸收；异体睑板虽在解剖和生理上为较佳的替代材料，但存在排异现象，供体组织来源亦受限；Medpor生物种植体，因其质地较硬，术后影响眼睑形态及活动度，亦有排异反应、感染暴露的可能。

我们应用自体硬腭黏膜移植修复眼睑的后层缺损，取得了良好的临床效果。其主要优点包括：（1）硬腭黏膜具有致密的胶原纤维结构，密度、硬度与睑板类似，其刚度和韧度决定了自身具备良好的支撑力和抗变形力，这使修复的眼睑能保持良好的形态稳定性，尤其在下睑后层修复的应用中更具优势。本文11例患者术后均未发生眼睑外翻、内翻倒睫等并发症。（2）属自体组织，具有良好的组织相容性，不存在异体组织和生物材料排斥和吸收的现象。（3）解剖结构与睑板接近，术中易于固定提上睑肌或下睑缩肌，防止上睑下垂发生，保证良好的眼睑活动度。（4）供黏膜区可选择面积大、修复快，且不造成供区功能损害。术后2周肉芽组织覆盖供区创面，3～6个月创面变平。（5）硬腭黏膜面为复层扁平上皮组织，与结膜组织类似，且富含小腺体，其分泌物可使黏膜面保持光滑湿润。（6）硬腭黏膜血运较丰富，不仅有利于游离植片成活，而且为修复眼睑前层缺损的带蒂皮瓣提供了确切的植入载体。

我们认为本手术需注意几点：（1）采用Mohs手术法即在冰冻切片病理监控下完成眼睑肿瘤切除为最佳方案，这样既可完全、确切切除肿瘤组织，提高肿瘤治愈率，又极大限度地保留了肿瘤周围的健康眼睑组织，有利于眼睑缺损的修复。（2）切取植片时，在硬软腭连接的深部有腭大动脉走行要避免损伤；另外，因中央黏膜较薄，切取部位略靠外侧为宜。（3）硬腭黏膜植片厚度不宜过厚，以1.5 mm为宜，使植片能够顺应眼球弧度贴附于眼球表面，防止睑球分离。（4）在术中切取的硬腭黏膜植片要较眼睑缺损范围略大，以防止术后组织挛缩所导致眼睑内翻及倒睫的发生。（5）硬腭植片早期营养供应依靠组织之间的渗透，因此术中应将植片与周围组织严密缝合、固定，防止术后植片活动影响植片成活。

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