抗高血压药的不良反应及对策

李幸苗

(浙江省永康市第一人民医院药剂科，浙江 金华 321300)

成年人在正常情况下，收缩压不低于140 mm Hg和/或舒张压不低于90 mm Hg即可诊断为高血压[1]，这是一种以体循环动脉压升高为主的临床综合征，发病率较高(占1/6)，而且动脉压的升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴全身代谢性改变，严重威胁患者生命安全，影响其生活质量。高血压主要分为原发性高血压和继发性高血压，其中原发性高血压占95%左右，病因不明，受多种因素如遗传、基因、环境、日常生活习惯等的影响，继发性高血压是某些疾病如肾小球肾炎、肾上腺嗜铬细胞瘤等的临床表现。原发性高血压又可分为缓进型和急进型，缓进型早期多无症状，有的患者有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、烦闷、乏力、心悸等表现，症状严重程度和血压升高水平未必一致，晚期出现心、脑、肾等重要脏器并发症，急进型占原发性高血压的1%，伴有肾脏损害，多因肾功能衰竭而死亡。高血压的潜在危害较大，必要时需应用药物控制血压。

1 抗高血压药的分类

1.1 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂主要包括普萘洛尔、美托洛尔等“洛尔”类药物[2]，是抗高血压的一线用药[3]，在抗高血压治疗中起着重要作用。其作用机理主要是通过阻断心脏β受体降低心肌收缩力、减少心排出量，同时抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ生成，降低外周血管阻力而起到降血压作用[4]。

1.2 α1受体阻滞剂

α1受体阻滞剂的作用机制主要是阻断血管平滑肌的α1受体，舒张小动脉及小静脉血管平滑肌，降低外周阻力，从而使血压降低[1]。此类药物通常以“唑嗪”命名，如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

1.3 血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素Ⅱ能兴奋血管平滑肌，特别是皮肤和肾脏等内脏血管，使之收缩，提高外周阻力，从而使血压升高。血管紧张素转换酶抑制剂可以通过抑制血管紧张素转换酶活性来减少血流中血管紧张素Ⅱ，从而发挥其降压作用[5]。代表药物为卡托普利、依那普利等以“普利”命名的药物。

1.4 血管紧张素受体抑制剂

血管紧张素受体抑制剂主要是血管紧张素Ⅱ受体的拮抗剂，通过与细胞膜上的血管紧张素Ⅱ受体AT1结合而阻断血管紧张素Ⅱ的作用，较之血管紧张素转换酶抑制剂，更直接地阻断血管紧张素[6]，因此有降压作用。常用药物有氯沙坦、缬沙坦等以“沙坦”命名的药物。

1.5 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂主要分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类[7]，代表药物有硝苯地平等以“地平”命名的药物和维拉帕米、地尔硫。钙离子是肌肉收缩的必要条件，钙通道阻滞剂能够抑制钙离子向细胞内流，还可以使血管平滑肌舒张，从而降低血压。

1.6 利尿药

利尿药按其利尿效能或作用部位可分为3类。高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段，包括呋塞米、依他尼酸等，此类药物除用于高血压危象伴水钠潴留外，一般不作为降压药物使用;中效利尿药包括噻嗪类及噻嗪类的类似物，代表药为双氢克尿噻和吲达帕胺，是用于治疗高血压的主要利尿药;低效利尿药主要作用于集合管和近曲小管，包括保钾利尿药螺内酯和氨苯喋啶等，此类药物除用于无肾功能不全的原发性或继发性醛固酮增多症外，一般不单独用于降压[8]。因此，用于抗高血压的利尿药主要代表是噻嗪类。

2 抗高血压药的不良反应

2.1 β受体阻滞剂

心脏上主要分布了β1受体，β受体阻滞剂在降低血压的同时也抑制了心脏的兴奋，能导致心动过缓、性欲减退或阳痿，诱发支气管哮喘、高血糖、高血脂等，大剂量使用可诱发急性心力衰竭[9]。因此，β受体阻滞剂较适用于心肌梗死后高血压，伴有稳定型心绞痛的高血压、心力衰竭、快速性心律失常[3，10－11]。

2.2 α1受体阻滞剂

此类药物均可导致体位性低血压，特别是在首次服药时较易发生。因此，首次服药时应在入睡前，且药量减半，并注意夜间尽量避免起床[9]。

2.3 血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转化酶抑制剂用于临床高血压的治疗，不良反应发生率较低[12]。当初始剂量较大时，会发生低血压，甚至会产生晕厥;由于可使钾离子的排泄减少，故可引发高血钾症;另外还有可能损伤肾功能，故肾功能减退者慎用。干咳是其最常见的不良反应，各种血管紧张素转换酶抑制剂之间无明显差别，发生机制可能与其使肺内缓激肽和P物质水平增高有关。由于有致畸作用，妊娠妇女应禁用。

2.4 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂[13]

血管紧张素Ⅱ受体抑制剂也有致畸作用，因此孕妇禁用。其不良反应与血管紧张素转换酶抑制剂相类似，但是较轻，所以常用于对血管紧张素转换酶抑制剂不易耐受的高血压、心力衰竭患者。

2.5 钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂除了降压作用外，还有抗动脉粥样硬化的血管保护作用[14]。短效制剂硝苯地平可引起反射性心动过速，可能诱发脑缺血、卒中、严重低血压、急性心肌梗死等，长效制剂常见不良反应为面红、头痛、下肢水肿等，但均不严重。维拉帕米和地尔硫

的主要不良反应是由于其负性频率、负性传导和负性肌力作用引起心动过缓，对心功能不全患者可能诱发心力衰竭，因此，已有心率减慢、房室传导阻滞和心功能不全者应避免服用[10]。

2.6 利尿药

利尿药的降压效果和地位是受到肯定的[15－16]。它可有效降低血压，并可大大降低脑卒中、冠心病及心力衰竭的发生率[17]。利尿药小剂量服用时副作用较少[18]，较大剂量如氢氯噻嗪大于50 mg/d时会对代谢有一定影响。噻嗪类利尿药会引起血钾降低[19]，也会轻度增加胰岛素抵抗，导致高尿酸血症、高钙血症、高血糖和高脂血症等[9]，因此，糖尿病、高血脂症、痛风及高钙患者应慎用或禁用。

3 减轻不良反应的对策

3.1 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂与钙通道阻滞剂联用

通过氯沙坦和硝苯地平控释片(商品名拜新同)联合应用治疗高血压的研究发现，氯沙坦、拜新同分别单独治疗与联合治疗在降低血压的同时均可减少蛋白质的排泄，但联合治疗对保护肾功能有相加作用[20]。这说明血管紧张素Ⅱ受体抑制剂与钙通道阻滞剂联合应用对保护肾功能较为有效。

3.2 血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂联用

卡托普利与硝苯地平联合应用时，二者的降压效果增强，而且卡托普利能够消除硝苯地平的心脏抑制反应。

3.3 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂与血管紧张素转换酶抑制剂联用

血管紧张素Ⅱ受体抑制剂与血管紧张素转换酶抑制剂合用不仅能更加完全地阻断肾素－血管紧张素系统，拮抗血管紧张素Ⅱ收缩血管、水钠潴留、细胞增殖的不良反应，而且联合用药还保留了两者促进缓激肽系统的作用[20]。临床观察表明，氯沙坦和苯那普利、缬沙坦与苯那普利联合治疗肾性高血压时，较单独用药能更有效地控制血压、减少蛋白尿、降低血肌酸和血尿酸，且不良反应没有增加，安全性良好[21]。

3.4 利尿药与其他抗高血压药联用

利尿药与其他各类抗高血压药合用均能取得良好疗效。利尿药和血管紧张素转换酶抑制剂有互补作用，能激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，从而使作用于该系统的血管紧张素转换酶抑制剂作用更加明显，利尿药与血管紧张素Ⅱ受体抑制剂联用同样能增强疗效。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂加用了利尿药能够显著提高降压效果。由于血管紧张素转换酶抑制剂有强大的肾脏和心血管保护作用，所以与利尿药联合应用可使患者在靶器官保护中获益[19]。

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