甘露醇对颅内血肿微创清除术患者疗效的影响

江思德，唐明山，邹耀兵，肖 静，潘成德

(重庆市巴南区人民医院，重庆 401320)

在治疗高血压脑出血方面，颅内血肿微创穿刺清除技术以创伤小、费用低、治疗效果好而在临床广泛应用，对减轻血肿占位效应有明显效果。笔者将本院96例脑出血后行颅内血肿微创穿刺清除术患者分为非甘露醇组和甘露醇组进行疗效分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将96例高血压基底节区脑出血患者(血肿大小为30～50 mL)按入院顺序号分为两组。血肿微创穿刺清除术后不用甘露醇组(A组)48例，其中男25例，女23例;年龄 40～80岁(40～50岁14例，50～60岁 20例，60～70岁 10例，70～80岁 4例)，平均56.5岁;术前格拉斯哥昏迷(GCS)评分为15～13分21例，12～9分24例，8～3分3例。微创血肿清除术后用甘露醇组(B组)48例，其中男24例，女24例;年龄40～80岁(40～50岁15例，50～60岁19例，60～70岁 11例，70～80岁 3例)，平均 57.2岁;术前 GCS评分为15～13分22例，12～9分23例，8～3分3例。术前两组患者性别、年龄、脑血肿体积、神经功能及昏迷评分比较无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

用电钻(北京万特福有限公司)及YL－1型一次性血肿穿刺针，在CT引导下、标志物定位进行颅内血肿清除术。根据血肿位置调整标志物在CT上的定位，使标志物处在血肿最大CT层面并距血肿中心距离最近的点上，CT机测出穿刺血肿中心到标志物距离，以此选择YL－1型穿刺针长度，用龙胆紫标注标志物位置，常规消毒铺巾，推镇静剂，手术者手持安装好的YL－1型穿刺针电钻垂直于体表定位点进行穿刺，当穿刺针钻透头皮和颅骨，感落空后停止钻颅，拆卸电转，用手轻微旋转穿刺针向血肿深部推进，然后复查CT确定穿刺针头部在血肿中心，安装穿刺针引流套件，抽吸血肿，首次抽吸不应过快过多，抽吸后马上复查CT。术后A组不予甘露醇治疗;B组给予甘露醇125 mL静脉滴注，每日1次，共用5 d。术后血肿液化冲洗方法均按颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南进行[1]。

1.3 观察指标及疗效评定

对两组预后进行评价，两组术前、术后不同时期进行神经功能评分[2]及血肿量估算。血肿量按多田公式 T=π/6·a·b·m·c计算，其中 a，b，m，c分别为血肿的长径、宽径、层厚、层数。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。

表1 两组格拉斯哥预后评分(GOS)的预后评价[例(%)]

表2 两组手术前及术后不同时期神经功能缺损评分比较(±s，分，n=48)

表2 两组手术前及术后不同时期神经功能缺损评分比较(±s，分，n=48)

注:与治疗前比较，＊P＜0.05;与B组术后同一时间点比较，△P＜0.05(下表同)。

组别 治疗前 治疗后A组B组41.3 ±5.38 40.5 ±5.79 1 d 34.6 ±6.27＊37.9 ±6.56＊7 d 28.7 ± 5.54＊△34.6 ± 6.10＊28 d 13.2 ±5.39＊△22.8 ±5.78＊14 d 22.6 ±5.75＊△28.2 ±5.13＊21 d 18.2 ± 5.34＊△26.7 ± 5.22＊

表3 两组手术前后脑血肿体积比较(±s，mL，n=48)

表3 两组手术前后脑血肿体积比较(±s，mL，n=48)

手术后组别 手术前A组B组42.3 ± 6.23 41.9 ± 6.02立即31.5 ± 5.48＊31.8 ± 5.24＊1 d 25.3 ±6.21＊28.6 ±5.99＊7 d 20.5 ±6.12＊△26.4 ± 6.33＊14 d 17.5 ± 5.33＊△23.4 ± 4.23＊

3 讨论

高血压脑出血占位效应有2个高峰期，第1个在发病时形成，为血肿占位效应;第2个在发病后2～5 d形成[3]，为脑水肿占位效应。高血压脑出血的治疗重点之一就是减轻占位效应对脑组织形成的损害，减轻占位效应的方法有药物治疗、外科手术治疗、内科血肿穿刺引流术。甘露醇是临床上治疗脑出血后，脱水降颅压、减轻脑水肿的常用及首选药物，但临床上有滥用趋向。甘露醇在降低颅内压方面效果非常显著。而目前情况是，只要怀疑脑出血，大部分现场急救医务人员都会立即用20%甘露醇，实际上我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”。甘露醇对急性期脑出血患者有致血肿扩大的危险[4]。甘露醇使血肿增大的原因有很多。Hartwell等[5]研究发现，甘露醇可使正常脑组织含水量下降，而病灶侧脑组织含水量增加。甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，由于血脑屏障被破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织，造成病灶内脑水肿形成速度加快、程度加重[6]。同时，由于甘露醇不能被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。世界卫生组织(WHO)报告也曾指出，甘露醇对出血脑组织无效[7－8]。且甘露醇静脉滴注后短暂扩容，血压会短暂升高，血压波动引起血肿扩大[9]。加上甘露醇有降低血黏度、影响血栓形成的作用，不利于止血，一般使用甘露醇应不超过5 d[10]。2007欧洲指南建议，脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。

本研究表明，甘露醇在颅内血肿微创清除术后常规使用会使血肿有扩大趋势，对患者恢复及预后均有不利影响。因此，甘露醇应谨慎应用，除非术后患者意识有进行性加重或明显颅内压增高症状及脑疝形成体征。

[1]胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京:军事医学科学出版社，2006:79－110.

[2]陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6):381－383.

[3]Zaznlia AR，Diringer MN，Derdeyn CP，et al.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1999，30(6):1 167 － 1 173.

[4]Treib J，Becker SC，Grauer M，et al.Transcranial doppler monitoring of intracranial pressure therapy with mannitol，sorbitol and glycerol in patients with acute stroke[J].Eur Neurol，1998，40(4):212 － 219.

[5]Hartwell RC，Sutton LN.Mannitol，intracranial pressure，and vasogenic edema[J].Neurosurgery，1993，32(3):444 － 450.

[6]Davis SM.Medicalmanagementofhaemorrhagicstroke[J].CritCare Resusc，2005，7(3):185 －188.

[7]Gigliuto CM， Stone KE， Algus M.The use of mannitol in intracerebral bleeds in the medical ICU[J].N J Med，1991，88(1):48 － 51.

[8]Misra UK，Kalita J，Ranjan P，et al.Mannitol in intracerebral hemorrhage:a randomized controlled study[J].J Neurol Sci，2005，234(1 － 2):41－45.

[9]Maruishi M，Shima T，Okada Y，et al.Involvement of fluctuating high blood pressure in the enlargement of spontaneous intracerebral hematoma[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41(6):300 － 304，discussion 304 －305.

[10]Broderick JP，Adams HP jr，Barsan W，et al.Guideliness for the managementofspontaneous intracerebralhemorrhage:A statementfor healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council，American Heart Association[J].Stroke，1999，30(4):905 －915.