急性冠状动脉综合征院前与院内一体化救治探讨

钱光蕃 李华 熊小莲

在我国急性冠状动脉综合征（ACS）占院前急救中的比例在13.5％左右，大多以胸痛为主要表现，且有逐年上升的趋势[1]。ACS一旦发作，除胸痛难忍外，常常表现为心律失常、心力衰竭，甚至猝死，严重危害人民健康。ACS的共同病理生理特征是冠状动脉内的粥样硬化斑块不稳定，发生溃疡、破裂、局部血小板激活聚集形成血栓，导致血管完全或不完全的闭塞坏死。完全性的闭塞多缘于红色血栓形成，心电图多表现于ST段上抬性改变，称急性心肌梗死（STEMI），而血管表现为不完全性闭塞时多由白色血栓引起，心电图多见ST段下压，称之为非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTEACS）[2]。对ACS的基础治疗是抗胸痛，抗血小板、抗凝及抗缺血治疗。对STEMI无禁忌证的患者在基础治疗的同时，应尽早溶栓治疗。对NSTEACS进行及时准确的危险分层，对高危患者尽快转诊作PCI或CABG治疗，同样是体现“时间就是生命，时间就是心肌”理念的最好表达方式[3]。我院作为农村医院，120担负周边四县十乡镇的院前急救任务，通过对传统急救与内科住院分诊模式的转换，使用对内科、院前急救统一调配的模式救治以胸痛为主诉的ACS院前急救患者，取到了很好的临床疗效，现对ACS临床病例疗效做如下初步分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院于2006年8月～2009年7月应用一体化模式救治ACS患者145例，并设为研究组，其中男94例，女51例，年龄41～87岁。传统模式救治ACS患者127例（自2003年8月～2006年7月）为对照组，其中男82例，女45例，年龄43～86岁。

1.2 救治方法

1.2.1 一体化救治模式

1.2.1.1 院前急救 遇有胸痛及冠心病高血压等病史的家属来电，120接诊中心立即调度一体化救治小组出诊，车上配备好心电图机、心电监护仪、起搏除颤仪、氧气等设备，准备抗凝抗血小板抗缺血药物。首先做好12导或18导心电图检查，确定是否为ACS，排外肺栓塞、主动脉夹层等非心源性胸痛。对ACS分型，并立即嘱患者嚼服阿司匹林肠溶片300mg，口服硝酸甘油，有高血压的服用降压药物，尽早使用β受体阻滞剂和转换酶抑制剂。对分型中的STEMI患者无溶栓禁忌证的患者经家属签字同意后立即静脉使用尿激酶150万单位溶栓，并抽血以备到院作心肌损伤标记物测定和凝血酶原时间测定。胸痛明显的给予杜冷丁50～100mg肌注，吸O22～4L/分。对NSTEACS患者在给予阿司匹林肠肠溶片、氯吡格雷及低分子肝素的同时，进行危险分层评估，危险分层较高的有行PCI或CABG指征的患者，征求家属同意，联系好上级医院及时转院治疗。

1.2.1.2 院内急救 入院前急救医生和院内值班医生一同参与急救工作，事先准备好的一体化小组工作人员安放好患者后，立即吸O2，安装心电监护，监测生命体征，调整静脉点滴速度，采集血液标本送检心肌酶谱。做好床边超声，给予抗心律失常、抗心衰治疗，对高危患者再次评估，对心搏骤停者，行心肺复苏及起搏除颤治疗。对溶栓再通率进行评估，对适于作PCI或CABG者，依照《冠状动脉血运重建适宜标准》要求[4]，尽快做好转诊转运准备工作。对好转出院患者进行饮食及服药指导，并建立复诊和电话回访登记工作。

1.2.2 传统救治方式 急诊科接到120电话后，到现场采集病史，遇有ACS患者，做好心电图，吸O2、含服硝酸甘油，建立静脉通路，遇胸痛难忍者给予50～100mg度冷丁肌注，通知内科做好抢救准备工作。

2 结果

研究组收治ACS患者145例，其中STEMI62例（42.8％）、NSTEACS患者83例（57.2％）；STEMI患者1h溶栓27例（43.55％），3h溶栓21例（33.87％），5h溶栓2例（3.23％），转诊PCI或CABG7例（11.29％），好转出院43例（69.35％），死亡12例（19.35％）；NSTEACS中底危组58例（69.88％），高危组25例（30.12％），6h转诊17例（20.48％），48h转诊2例（2.40％），好转出院53例（63.86％），死亡11例（13.25％）。对照组收治患者127例，其中STEMI57例（45％），NSTEACS70例（55％）。STEMI患者1h溶栓0例，3h溶栓17例（29.82％），5h溶栓24例（42.11％），转诊PCI或CABG4例（7.02％），好转出院35例（61.4％），死亡18例（31.38％）；NSTEACS患者中低危组49例（70％），高危组21例（30％），6h转诊3例（4.4％），48h转诊12例（17.14％），好转出院41例（58.57％），死亡14例（20％）。见表1。

采用x2检验的统计方法，研究组疗效明显高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 研究组与对照组临床疗效对比（％）

3 讨论

急诊意识的提高，是抢救ACS成功率上升的先决条件。通过一体化救治模式的开展，深刻体会到急诊“急”字的意义，ACS发病凶险，常常表现为心源性休克、恶性心律失常，甚至心搏骤停，有报导院前死亡率多达50％。一体化模式的好处是作为基层医院，能把有限的医疗资源集中到一处来，连贯性为ACS患者服务，克服了院前院内分散急救中医护专业人员严重不足的矛盾。及时地给予AMI患者溶栓，并能在最佳3h内溶栓治疗，挽救患者生命[5]；同时更好地为NSTEACS患者抗凝、抗缺血治疗到位，加强了ACS患者的监护抢救工作，提高了救治成功率，大大降低了患者死亡率。一体化的护理工作增加了患者及家属的理解与支持，密切了医患关系，对急救工作取到了积极的促进作用。另外，对一体化小组成员的专业知识培训是抢救ACS成功的理论基础。能充分认识ACS，排除相关疾病如肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速准确诊断ACS在急诊工作中十分重要，必须争分夺秒地判别急危诊状，防范心源性猝死的发生。认真掌握STEMI静脉溶栓的适应证和禁忌证，合理使用抗凝血药物、抗血小板聚集药物及抗缺血药物，对无禁忌证的患者早期使用β受体阻滞剂和转换酶抑制剂治疗，熟练掌握冠心病的危险分层中的几个要素，把握好PCI或CABG的指征[6]，以利把适合这一治疗的患者尽早转诊转治，亦是抢救成功的有效措施。做好心电监护工作，当出现缺血性J波、ST段抬高和T波电交替三者共存时是猝死的最强高危指标，同时注重降脂、纠正电解质酸碱平衡紊乱、维持血压稳定、避免情绪波动，加强心理沟通与护理，在ACS治疗中都将取到积极的作用。

以据两组数据对照，院前院内一体化治疗大大提高了我院ACS患者生存率，缩短了急救溶栓及抗凝抗缺血时间，降低了死亡率，取得了明显效果，是一项有意义的医疗救护模式。

[1]胡大一,史旭波.胸痛中心的概念和意义[J].中国医刊,2003,38（12）：2-3.

[2]黄从新.急性心肌梗塞溶栓治疗的最新进展[J].中国实用内科杂志,2003,23（2）：449.

[3]刘唐威,李浪.非ST段抬高急性冠状动脉综合征的诊断与危险分层[J].实用内科杂志,2008,28（1）：6-9.

[4]丁荣晶,胡大一.再谈《冠状动脉血运重建适宜标准》[OL].中国心血管网（www.365heart.com）,2009-9-14.

[5]郭路芳,彭亚生,李庆祥,等.急性心肌梗塞发病至就诊时间与预后的关系[J].中华心血管病杂志,2007,35（1）：40-43.

[6]吕树铮.冠心病的治疗进展[J].中国医药导报,2009,6（5）：5-7.