心脏介入术后急性肺栓塞抢救成功两例

崔锦钢，杨跃进，方丕华，乔树宾

病例1:患者男性，56岁，主因发作性心悸10年，加重3个月，以“心律失常，预激综合征”入院。查体:BP 150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸18次/min，双肺检查(－);心界大，心率72次/min，余未见异常。入院心电图(ECG)示:预激综合征(A型);胸部X片、超声心动图(UCG)检查未见异常。入院第7 d经右股动脉穿刺行电生理检查示:左侧房室旁路。给予射频消融术治疗后，复查心电图示大致正常心电图，术后右股动脉穿部位加压包扎并卧床24 h。次日解除包扎后，患者入厕排便时发生晕厥，当时意识丧失、呼吸停止。查体:BP 0 mm Hg，心电监测示房室交界区逸搏心律，颜面紫绀。立即行气管插管及持续胸外心脏按压，同时给予多巴胺、阿托品、肾上腺素、5%碳酸氢钠等药物治疗，抢救70 min后患者出现自主呼吸，血压80/45 mm Hg，心率150次/min，抢救80 min后患者意识恢复，血压上升至90/60 mm Hg，心率147次/min，在呼吸机辅助呼吸纯氧的情况下，查血气分析:pH 7.17，PaO241.8 mm Hg，PaCO234.1 mm Hg。ECG示完全性右束支传导阻滞，其后继续呼吸机辅助呼吸，并给予多巴胺等药物治疗，血压逐渐升至135/75 mm Hg，心率148次/min，逐渐减少多巴胺剂量，并拔除气管插管，给予吸氧等对症治疗，患者情况好转，心肺复苏后3h复查血气pH 7.437，PaO267.5 mm Hg，PaCO236.7mm Hg，SaO294.1%。结合患者卧床史，以突发呼吸心跳骤停为表现，血气分析示严重低氧血症，ECG新出现完全性右束支传导阻滞，考虑患者发生急性肺动脉栓塞，给予低分子肝素(栓复欣0.3ml ih q12h)及华法林抗凝治疗，调整INR在2～3，患者病情稳定，20 d后行核素肺灌注示双肺血流大致正常，核素双下肢深静脉显像示双下肢深静脉血栓形成。继续给予华法林抗凝治疗，患者病情好转出院。

病例2:患者男性，55岁，主因发作性胸痛4个月，加重10 d，以“冠心病，急性侧壁、下壁、后壁心肌梗死”入院。既往有2型糖尿病史5年。查体:BP 140/80 mm Hg，呼吸16次/min，HR 66次/min，余未见明显异常。ECG:窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6T波倒置;UCG示左室下壁运动轻度减弱，各瓣膜形态启闭未见异常。胸部X片未见异常。入院第3 d经右股动脉行冠状动脉造影及介入治疗，共置入3枚药物涂层支架。术后常规给予阿司匹林0.3，qd及氯吡格雷75 mg，qd抗血小板治疗，右股动脉穿刺部位加压包扎24 h，次日解除包扎后，下床大便时突感头晕、黑矇，继而意识丧失，立即给予胸外心脏按压，约2 min后意识恢复，出现大汗、恶心呕吐及小便失禁，伴胸闷。查体:BP 90/70 mm Hg，HR 60次/min，无紫绀，ECG较前无明显动态变化。血气分析:pH 7.449，PaO280.4 mm Hg(鼻导管吸氧)，PaCO235.0 mm Hg;床旁UCG:PCI术后，左室下壁运动轻度减弱。行多排螺旋CT示:右肺动脉干远端、上中下叶动脉及段分支和左肺上、舌、下叶动脉及段分支均可见充盈缺损征象;主肺动脉和左肺动脉干管腔充盈良好，未见充盈缺损。诊断:两肺多发性肺动脉栓塞。双下肢深静脉超声未见异常。治疗上继续给予患者阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，同时加用低分子量肝素及华法林抗凝治疗，调整INR在1.8～2.5，其后患者病情稳定，于发病后15 d好转出院。

讨论: 急性肺动脉栓塞常因大面积栓塞和严重肺动脉痉挛而导致晕厥、休克，甚至死亡。然而，心脏介入治疗术后所发生的急性肺动脉栓塞，常因考虑与操作有关的并发症而被漏诊、误诊［1］。此两例患者均是在心脏介入术后下肢穿刺部位常规加压包扎和卧床24 h后，下地或排便用力时发病。依据突发晕厥、低血压或休克、严重呼吸困难伴低氧血症等表现，结合ECG及肺动脉CT检查提示急性肺动脉栓塞的发生。心脏介入术后发生急性肺动脉栓塞的原因可能与卧床及穿刺部位加压包扎致使下肢静脉回流障碍，在原有或无深静脉血栓疾患基础之上有深静脉血栓形成，当下地行走或排便用力后致使血栓突然脱落至肺动脉，引起急性肺动脉栓塞［2］。冠脉介入治疗术后突发急性肺动脉栓塞往往是灾难性的，因此及时诊断并取合理的处理方式挽救患者的生命至关重要。对心脏介入术后患者，下地或入厕用力时突发胸闷、气短、心悸、呼吸困难甚至有血压下降、意识改变、呼吸心跳骤停的患者，应考虑到急性肺动脉栓塞的可能;虽然肺灌注扫描、肺动脉造影能确诊，但常因条件所限而无法进行，而ECG新出现电轴右偏和SⅠQⅢTⅢ可提示此诊断，特别是心脏超声检查发现有右心房、室增大，室间隔异常摆动，三尖瓣返流和肺动脉高压等急性肺动脉栓塞的特征性改变时，也能为此诊断提供可靠依据。急性肺动脉栓塞一旦确诊就应立即给予相应治疗，包括一般支持治疗及溶栓、急诊介入等措施［3］。在上述两例患者中，病例1经心肺复苏及抗凝对症治疗病情好转，虽然核素肺灌注显像未见明显肺栓塞征象，但双下肢深静脉可见血栓形成，且行上述检查在发病20 d后，不除外患者经抗凝治疗肺动脉血栓溶解再通，故肺灌注未见肺栓塞征象。病例2患者发病后及时行肺动脉CT检查确诊为肺动脉多发栓塞，经过早期溶栓病情很快稳定，后给予抗凝治疗后顺利出院。目前我国介入治疗技术已广泛开展，应重视心脏介入术后急性肺动脉栓塞这一灾难性并发症的预防，当发生急性肺动脉栓塞时，应及时诊断，采取积极的抢救治疗措施，提高抢救成功率，挽救患者生命。

［1］Stein PD，Hull RD，Ghalt WA，et al.Tracking the uptake of evidence:two decades of hospital practice trends for diagnosing deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.Arch Intern Med，2003，163(10):1213-1219.

［2］李小鹰.内科住院患者深静脉血栓栓塞的风险与防治方法［J］.中华老年心脑血管病杂志，2009，11(12):901-902.

［3］Kucher N，Goldhaber SZ.Management of massive pulmonary embolism［J］.Circulation，2005，112(2):e28-e32.