婴幼儿置入心内膜主动电极导线永久心脏起搏1例

谭琛，任晓庆，刘建国，姚建民，赵向东，崔振田，陆龙，崔俊玉

患儿1.5岁，因发现心脏畸形11月入院。入院时查体:脉搏136次/min，呼吸22次/min，身高76 cm，体重7.5 kg。四肢血压:右上肢95/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右下肢115/65 mm Hg，左上肢97/55 mm Hg，左下肢118/68 mm Hg。口唇轻度紫绀，指端可见紫绀，无杵状指，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区隆起，未触及震颤，P2无亢进。心率136次/min，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级收缩期杂音。心脏超声提示:先天性心脏病，法乐氏四联症。入院后行法乐氏四联症根治术，术后患儿出现了三度房室传导阻滞，给予心外膜临时起搏(110次/min)。心脏超声显示:先心病术后改变，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉瓣中度关闭不全，心室水平未见残余分流。给予激素及对症治疗后三度房室传导阻滞没有改善，1个月后给予永久性心脏起搏器置入。患儿在静脉麻醉下，应用心内膜主动电极(Medtronic 5076，58 cm)行右心室间隔部起搏，模式为VVIR，脉冲发生器为St Jude Medical Zephyr SR 5620(17 g)。术中即刻起搏器参数心室电压1.0 V，阻抗1508 Ω，R波高度8 mv。最低心率90 bpm，心率110 bpm。6个月后随访，患儿一般状态良好:身高81 cm，体重10 kg，起搏器参数测试:心室电压0.8 V，阻抗850 Ω，R波高度10 mv。讨论: 婴幼儿置入永久性心脏起搏器与成人不同，存在静脉细小，皮肤薄，囊袋破溃率高等问题，同时由于患儿的不断成长，需要更换电极甚至拔除电极;而对于儿童，应用普通心内膜被动电极在拔除时心包填塞的可能性较大。目前对于三岁以下幼儿多选用心外膜电极，并将起搏器置于腹部皮下。但心外膜电极断裂的可能性较心内膜电极大，这与患儿肌肉收缩相关［1］。长期的随访结果显示，儿童患者心内膜电极置入的相关并发症如血胸的发生率高于心外膜电极置入者，但远期电极失效率却明显降低［2］。近年来，主动电极在心内膜电极置入已广泛应用，且主动电极的拔除安全性相对高。对婴幼儿亦可行心内膜主动电极导线置入，而将脉冲发生器埋于锁骨下，其缺点主动电极较被动电极稍粗，但已有研究［3］表明新生儿的锁骨下静脉直径(4.5±0.8)mm，主动电极直径仅有1.7 mm，因此对1岁以上幼儿，应可容纳主动电极一根;患儿皮肤薄，皮下组织少，则可尽量选用体积小的脉冲发生器。本例患儿在置入心内膜主动电极导线永久心脏起搏器后随访6个月，起搏器各参数均良好，囊袋处皮肤无异常，患侧上肢无水肿。提示对于婴幼儿置入主动电极操作简单可行。

［1］Bakhtiary F，Dzemali O，Bastanier CK，et al.Medium-term followup and modes of failure following epicardial pacemaker implantation in young children［J］.Europace，2007，9(2):94-97.

［2］Silvetti MS，Drago F，Grutter G，et al.Twenty years of paediatric cardiac pacing:515 pacemakers and 480 leads implanted in 292 patients［J］.Europace，2006，8(7):530-536.

［3］高亚利，王晓明，刘浩，等.新生儿锁骨下静脉穿刺的临床解剖研究［J］.解剖与临床，1998，4:193-194.