低分子肝素在骨科中的应用研究

刘振宇

低分子肝素主要治疗预防血栓性栓塞性疾病，低分子肝素对凝血酶及其他凝血因子影响不大。具有选择性抗凝血性比值一般为1.5～4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险，特别是预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病。为了解低分子肝素在骨科中的应用研究，笔者查阅文献介绍如下。

1 低分子肝素在骨科中的实验研究

骨关节炎是临床常见病多发病。是由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。将新西兰白兔膝骨关节炎实验性治疗中发现含低分子肝素的注射液能够明显促进滑膜、软骨细胞增生，降低软骨破坏，同时抑制肿瘤坏死因子-α的释放，调节白介素-6的分泌，有利于改善骨关节炎症状[1]。临床上骨质疏松常可导致骨折，有报道低分子肝素通过抑制转化生长因子(TGF-β1)的表达延缓老年大鼠骨质疏松性骨折的愈合，但认为目前对动物骨折愈合和人的差别研究得很少，不宜将实验动物模型中得到的结果直接推导到人体以免导致临床应用偏差[2]。

2 低分子肝素在骨折形成深静脉血栓的治疗作用

骨折形成深静脉血栓是临床上常见的血管外科疾病。患病后易造成肢体病残，严重者可危及患者生命。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。

2.1 单纯应用低分子肝素在骨折形成深静脉血栓的治疗相关研究显示单纯给予阿司匹林干预不能有效预防血栓形成，而且对凝血酶原和血小板的抑制作用可导致围手术期出血量的增加[3]。低分子肝素应用可影响凝血及纤溶系统，显著降低术后深静脉血栓形成发生率，预防血栓并发症安全有效[4]。也有研究结果表明，低分子肝素钙能明显改善老年髋部骨折患者的血液流变学指标[5]。下肢骨折后形成深静脉血栓形成的原因比较复杂。有文献显示低分子肝素治疗已确诊的下肢骨折形成深静脉血栓，40～80 mg/d既可达到满意的治疗效果，且无明显的副作用[6]。

2.2 低分子肝素与中药联用在骨折形成深静脉血栓的治疗 有文献报道脉血康胶囊(主要成分是水蛭素，是水蛭经加工制成的胶囊剂，为肠溶胶囊，内容物为灰褐色颗粒或粉末;气微腥，味咸。主治:破血，逐瘀，通脉止痛。用于癓瘕痞块，血瘀经闭，跌打损伤)治疗下肢深静脉血栓有较好的疗效，而联合低分子肝素治疗骨折术后下肢深静脉血栓形成，既有溶栓作用，又有抗凝作用，能有效地预防肺栓塞的发生，同时能降低出血等不良反应的发生率[7]。也有报道疏血通注射液(主要成分是水蛭素和蚓激酶，活血化瘀、通经活络，用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩。适用于急性期脑梗死见上述表现者)在与低分子肝素联合应用，其抗凝、抗血栓、扩张血管及增加血流等作用叠加，对下肢骨折形成深静脉疗效得以提高，且不易并发出血，值得临床推广[8]。

3 小结

资料显示约50%～80%的下肢深静脉血栓形成(DVT)患者无临床表现[9]，而单用尿激酶治疗老年DVT有引发严重的出血倾，而小剂量作用往往较弱。有研究显示而小剂量UK联合低分子肝素治疗既可减少药物剂量又可减少出血的危险，使血栓溶解，总有效率为97.5%[10]。低分子肝素治疗凝血活酶时间、凝血酶凝固时间较对照组有延长，纤维蛋白原含量降低[11]。而临床上在使用低分子肝素时，不要因为它安全性高，严重出血的患者少。而不注意对患者出血情况的观察，要注意包括牙龈有无出血，大便、尿液颜色，皮肤黏膜出血情况，每天动态观察前1 d皮下注射处瘀斑情况，适当监测血小板和凝血情况[12]。

[1]张丽娜，凌沛学，张天民.关节腔注射低分子肝素治疗兔膝骨关节炎的研究.药学实践杂志，2008，26(2):110-114.

[2]左黎昀，郝东升，尹芸生.低相对分子质量肝素对老年大鼠骨质疏松性骨折愈合过程的影响.中国药物与临床，2009，9(7):572-574.

[3]王莉，张澧，房德敏.低分子肝素钙预防老年髋部骨折后下肢深静脉血栓形成.天津药学，2007，19(6):46-47.

[4]潘维亮，张淑华，徐朝阳，等.阿司匹林和低分子肝素对下肢骨折患者围术期血凝状态的不同影响.济宁医学院学报，2008，31(1):51-52.

[5]姜永广，刘晓静，刘文良.低分子肝素对老年髋部骨折患者血流变的影响.中国误诊学杂志，2008，8(16):3858-3859.

[6]纪益魁，颜程，杜逸，等.低分子肝素对下肢骨折形成深静脉血栓的疗效观察.浙江临床医学，2002，4(12):907.

[7]刘青峰，畅亦杰.脉血康胶囊联合低分子肝素钙(速碧林)治疗骨折术后下肢深静脉血栓形成的临床观察.中国中药杂志，2011，36(7):945-947.

[8]乔福斌，田忠，何艳丽.疏血通联合低分子肝素对下肢骨折形成深静脉血栓的疗效观察.西南国防医药，2008，18(6):846-847.

[9]深静脉血栓形成的预防座谈会纪要.骨科大手术后深静脉血栓形成预防的专家建议.中华骨科杂志，2005，25(10):636.

[10]陈妍，杨燕，齐宝庆.小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗老年髋部骨折合并下肢深静脉血栓形成的疗效观察.天津药学，2005，17(5):31-32.

[11]吴小丰，薛金汉.低分子肝素联合系统机械性疗法预防老年下肢骨折患者静脉血栓形成.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10):872-873.

[12]李雪萍，张芷媚.应用低分子肝素并发骨筋室膜综合征的临床分析.职业与健康，2008，24(17):1849-1850.