手术治疗老年人腰椎间盘突出症37例临床分析

郭磊 郭琦 易国红 张洪涛

老年腰椎间盘突出症是临床的常见病和多发病，合理可靠的治疗可为老年患者解除病痛，提高生活质量，自我院采用手术治疗老年腰椎间盘突出症以来，取得较为显著之疗效，特报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选患者37例均符合临床腰椎间盘突出症诊断标准，男28例，女9例。年龄60～73岁，病程最短3周，最长15年。其中单侧23例，双侧14例;间歇性跛行27例，腰腿剧痛行走困难9例，大小便功能障碍4例，双脚跟疼痛1例;腰椎生理前凸变平9例，腰椎侧弯6例;直腿抬高试验阳性19例;拇指背伸肌肌力减弱23例;下肢相应皮区感觉减退25例;马鞍区感觉减退5例;膝反射消失2例;跟腱反射消失或减弱21例。

1.2 影象学检查 X线检查:所有患者腰椎X线片均有不同程度退行性改变。其中椎体骨质增生者22例，椎间隙变窄者27例，骨质疏松者14例。CT扫描:椎间盘向后方椎管内突出形成密度均一的软组织块影，压迫硬膜囊及一侧或双侧神经根，同时可显示椎管形态，关节突增生内聚程度，测量椎管矢状径、横径、侧隐窝前后径、黄韧带厚度、椎板厚度。MRI检查(15例):椎间盘髓核组织向后椎管内突出压迫硬膜囊及神经根，并能清楚地显示髓核突出程度，游离髓核大小及其形态变化，同时可清晰显示整个腰椎管大小及其形态，排除椎管内占位性病变。

2 手术方法

本组37例均为硬膜外麻醉下行后路髓核摘除术，其中开窗髓核摘除术9例，半椎板切除髓核摘除术18例，全椎板切除髓核摘除术10例，手术同时视术中情况决定是否行神经根管扩大。术中证实L3-4突出者2例，L4-5突出者19例，L5-S1突出者20例，L4-5，L5-S1双间隙突出者5例。中央型突出者5例，侧方型突出者30例，超外侧型突出者2例。按病理分类:椎间盘突出者31例，破裂脱出型4例，游离脱出型2例，合并腰椎管狭窄，神经根管狭窄共22例。

3 结果

随访34例，随访时间1～4.5年。评定标准:优:腰腿痛消失，下肢无神经功能障碍，恢复正常生活与工作;良:腰部轻度酸痛，无下肢放射痛，不影响正常生活;可:仍有腰腿痛但比术前减轻，下肢有轻度运动与感觉减退，生活能自理;差:无恢复或加重者。其中优19例，良3例，可7例，差5例，合计优良者22例，优良率64.71%。

4 讨论

4.1 老年性腰椎间盘突出症临床特点 ①临床表现多样且不典型;②腰腿痛剧烈，最初症状常以腰背部或下腰部酸胀痛、不适为主，后期常有腰背部或下腰部剧烈疼痛，一般的止痛药难以止痛;③多数患者都有不同程度的间歇性跛行;④病程长，症状反复发作并呈进行性加重;⑤临床体检往往无阳性体征发现，直腿抬高不受限，但小腿及足底，足背多有感觉障碍;⑥易与其他疾病相混淆，应排除椎管内恶性肿瘤可能;⑦老年患者常合并有心血管疾病、糖尿病等，故术前需全面检查，控制内科疾病，保证手术安全。

4.2 老年性腰椎间盘突出症的病变特点 ①随着年龄的增长，椎间盘逐渐退行性改变，纤维环出现裂隙，髓核水分减少，当受外伤时，椎间盘缓冲作用减退，易发生突出或脱出;②病程长者多合并椎管狭窄，腰椎管狭窄分为中央型腰椎管狭窄，侧隐窝狭窄及神经根管狭窄。

4.3 手术方法选择与远期疗效分析 老年性腰椎退行性变源于椎间盘[1]。椎间盘变性、膨出或突出于椎管内，纤维环松弛，椎间盘高度下降，椎间隙变窄，椎体间有相对滑动等导致小关节突压力及摩擦力增加，长时间反复磨损及修复，致椎体间小关节囊松弛肥厚，小关节突增生、肥大，发生小关节骨性关节炎，关节突内聚致神经根管狭窄，同时椎板增厚，黄韧带肥厚，致使有效椎管容积变小，造成椎管相对狭窄而压迫硬脊膜及神经根。以往手术过份强调了最大限度地保留腰椎后部结构，维持腰椎的稳定性，多采用椎板开窗髓核摘除术。经随访发现，采用该术式病员近期疗效较好，远期疗效较差，术后时间愈长疗效愈差。经CT、MRI等复查发现疗效差者并非椎间盘再突出、腰椎不稳或腰椎滑脱等原因所致，而是手术中仅满足于摘除突出或脱出的髓核，没有处理已狭窄的椎管或根管，对增生的椎板，肥厚的黄韧带等切除不彻底，减压不明显所致。因此，椎板开窗或扩大开窗髓核摘除术仅较适用于病程短，症状典型，无椎管狭窄表现的单侧椎间盘突出症患者。对于合并椎管狭窄，症状局限于一侧的患者，笔者认为应行半椎板切除，以及椎间关节内侧部份切除、侧隐窝扩大术式。且如果神经根移动达不到1 cm，神经根触痛明显，则需扩大神经根管。对于症状和病变位于双侧，且有明显的椎板增厚、黄韧带肥厚，双侧小关节突增生等所致的中央型椎管狭窄或双侧根管狭窄者，应行保留棘上韧带、棘间韧带、棘突的全椎板切除手术，摘出髓核的同时对上述狭窄行彻底减压。

[1]李子荣.腰椎管狭窄症.国外医学外科分册，1985，3:13-15.