股骨头坏死的治疗进展

陈 园，刘绍武，张洪军，吴 爽

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是骨科常见、多发、难治性疾病，主要原因分为两类，一是创伤性股骨头缺血性坏死，是由于供应股骨头的血运突然中断而造成的结果。另一种是非创伤性的股骨头缺血性坏死，常见病因为创伤性髋关节脱位、过度饮酒、慢性肝病、长期服用激素、高脂血症、放射病、痛风、特发性缺血性坏死等等。美国每年新增1.5万～2万例，占髋关节置换患者总数的5%～10%，而且70%累计双侧髋关节。在亚洲国家，特别是中国、日本、韩国，ONFH发生率更高，是韩国患者行髋关节置换的主要病因。我国每年新发病例数及其占髋关节置换患者比例远在美国之上，与韩国接近[1]。ONFH多发生于30～50岁的中青年人群，40%～80%为双侧发病，约80%未经治疗的ONFH在1～3年内会发生股骨头塌陷，治疗效果很差。ONFH治疗目的是改善股骨头的血液循环，阻止骨质继续坏死，促进骨再生，恢复股骨头的解剖和组织结构，防止关节软骨退行性变。目前分为非手术治疗和手术治疗，现将其主要治疗方法综述如下。

1 非手术治疗

1.1 限制负重 早期股骨头坏死通过限制负重，减少对股骨头的应力作用，防止股骨头软骨下骨的骨折和股骨头塌陷,减缓疾病进展，但其效果非常有限。

1.2 药物治疗 近年来对早期ONFH的药物治疗逐渐引起关注，包括降血脂药、抗凝药、血管扩张剂和二磷酸盐等。药物治疗主要针对ONFH发生的病理生理机制，通过药物来改善各种诱发ONFH发生的因素所引起的体内各种代谢紊乱，如高脂血症导致微循环脂肪栓塞、骨髓基质细胞成脂肪细胞分化、血液高凝低纤溶引起微循环血栓形成、栓塞以及骨内高压和骨吸收等，从而预防治疗ONFH的发生和进展。应用降脂药和抗凝药治疗激素性股骨头坏死，为药物预防和早期治疗提供了新的思路。Pritchett观察了284例需要激素治疗的患者，在开始大剂量使用激素的同时，即服用他汀类降脂药，经平均7.5年的随访后，仅有3例患者（1%）发生骨坏死，结果提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生[2]。

1.3 介入治疗 ONFH的原因之一就是供应股骨头血运的血管闭塞，因此向供应股骨头血运的动脉注入解痉、血管扩张、溶栓药物，以改善股骨头局部的血液供应，达到治疗的目的。陆建东等[3]采用介入治疗50例60髋，随访5年观察髋关节活动度，股骨头血管数目的改变、骨质改变及临床症状缓解情况。结果表明，经介入治疗后，疼痛的明显缓解或消失达到96.6%，关节活动度改善优良率达91.6%。对比治疗前后的DSA血管造影，动脉微血管均有增多、增粗。静脉回流时间缩短，股骨头染色区域扩大，有效率达87%。袁牧等[4]采用介入治疗ONFH 20例，血管造影示股骨头供血动脉均不同程度增粗、增多，血供较前丰富，总有效率达95%。其认为介入法是治疗ONFH的有效手段，具有重要的临床使用价值。通过本方法可延缓病程进展，延迟人工股骨头置换的年龄，广泛使用于各种原因引起的ONFH。王向东等[5]采用介入治疗50例82髋ONFH，治疗后疼痛缓解100%，疼痛消失80%，髋关节能自如行走占63%。认为此方法操作简单，创伤小，局部药物浓度高，临床症状改善明显，不失为一种有效方法，值得推广。但远期疗效欠佳。

2 手术治疗

2.1 髓芯钻孔减压 髓芯减压是最常用的早期轻中度ONFH的治疗方法之一[6-9]，其理论依据是ONFH发生的骨内高压学说。通过髓芯钻孔降低股骨头内压力，促进并恢复正常的血液循环，缓减疼痛。Song等[10]报道了小直径多通道髓芯减压163髋，平均随访87个月，成功率Ficat 1期79%，Ficat 2期77%。其中坏死面积小于25%成功率为100%。杨静等[11]报道55例（85髋）经小孔径多通道髓芯钻孔减压治疗，Harris评分明显提高，认为小孔径多通道髓芯钻孔减压技术适用于治疗早中期轻中度ONFH，手术创伤小，并发症低，手术时间短，出血少，对股骨头、颈骨结构影响小。而在多通道刺激下，针道周围血管形成增多，加速新骨的生成，增强对坏死骨的爬行替代，有利于清除坏死病灶，尽快恢复重建股骨头的力学性能。罗远健等[12]对28例1、2期股骨头缺血性坏死患者采用髓芯减压治疗疼痛均消失，行走正常，髋关节活动范围正常或接近正常。近年来部分学者认为，髓芯减压结合各种骨移植以提高治疗效果。

2.2 带蒂肌骨瓣移植 通过股骨头颈部开槽清除死骨，植入带有肌血管蒂的骨瓣，清除死骨。目的是减压的同时植入带血供骨提供支撑，恢复股骨头血供，带血供松质骨还具有骨诱导作用，促进新骨生成。常采用的手术方式有带蒂髂骨瓣移植，带蒂大粗隆移植，带蒂腓骨瓣移植。隋吉生等[13]报道79例2、3期ONFH的患者，采用带旋股外动脉升支血管蒂髂骨瓣移植的手术治疗，优良率92.31%，ONFH 2期患者的优良率97.73%，明显高于3期患者（85.29%）。尤其对2期疗效更明显。咸宝山等[14]报道42例71髋采用股骨颈纵轴开窗减压、带旋髂血管蒂髂骨移植治疗ONFH，患者髋关节疼痛均明显缓解或消失，术后股骨头未出现二次塌陷，关节功能恢复，采用髋关节创伤后功能评分（Sanders）优良率94.1%。田军等[15]报道21例31髋植入带血管蒂腓骨瓣移植，术后功能恢复良好，其认为适合早中期ONFH的治疗。

2.3 骨髓干细胞移植 近年来骨髓干细胞移植治疗ONFH取得了较大进展，并且结合成骨因子、组织工程材料等进行研究。Yan等[16]在髓芯减压的基础上，经减压通道置入一根硬膜外导管，将自体骨髓干细胞注入，能在改善骨内高压、骨微循环障碍等病理状态的同时，提供股骨头修复重建的种子细胞，为新骨生成，替代死骨创造良好的环境。徐军等[17]采用髓芯减压加自体干细胞移植治疗Ficat1、2期61例68髋，随访6～32个月，采用Harris髋关节评分对术前及术后关节功能进行评估，结果显示，术后明显改善了患肢的功能和缓解了疼痛。髋关节Harris评分升高明显，优良率91.6%，临床效果满意。马伟等[18]采用髓芯减压并自体干细胞移植治疗ONFH 15例，取得较好疗效。张宏军等[19]选取1、2期ONFH 18例24髋，采用髓芯减压及骨髓干细胞移植髋关节，Harris评分优良率为87.5%。认为通过骨髓干细胞移植既有利于股骨头血供的恢复，又能提高成骨能力，从而促进坏死骨的修复。

2.4 截骨术 截骨治疗ONFH的目的是通过截骨使股骨头坏死区偏离负重区域，使软骨完整的、有活性的股骨头部承载应力。同时有人认为截骨还可降低静脉压力，从而降低股骨头髓内压。截骨术由内、外翻成角截骨和转子间旋转截骨两大类。旋转截骨可以使坏死部分有较大范围的转位，对一部分患者有效，但手术操作难度大。内翻或外翻截骨相对技术要求较低，在欧洲应用较多。Pavleveie等报道采用成角截骨治疗106髋ONFH，术后平均随访8年。61髋（58%）结果优良。Mont等报道内翻截骨治疗ONFH 37髋，平均术后随访11.5年，28髋（76%）评分优良。

2.5 股骨头表面置换术 股骨头表面置换术被认为是近年来治疗年轻患者ONFH塌陷保留骨量最大的过度性手术方法。股骨头表面置换术用于ONFH的治疗至今已历经30多年，不断有中长期疗效满意的报道。1987年，Sedel等[20]报告股骨头表面置换治疗ONFH 38髋，术后7年优良率79%。1993年，Krackow等[21]报告股骨头表面置换治疗ONFH 19髋，术后7年优良率84%。Mont等[22]对比研究了30例股骨头表面置换和30例全髋关节置换病例，分别随访7年和8年，结果显示二者在假体生存率方面无显著差异，成功率分别为90%和93%。结果表明，股骨头表面置换是可行的。大多数学者认为，股骨头表面置换适合于年青、髋臼无改变的Fieat3、4期患者。

2.6 人工关节置换 ONFH一旦到晚期发生股骨头塌陷，人工全髋关节置换就成为缓解疼痛，重建关节功能的唯一、最佳的治疗方法。全髋关节置换虽然有一定程度的骨损失和远期失败后给进一步治疗带来困难，但是可以很好地缓解疼痛，恢复关节功能。Kim等[23]2005年报告，采用非骨水泥全髋关节置换治疗ONFH 114髋，术后110个月随访，Harris评分93分，10年假体生存率为97.8%。田庆良等[24]报道55例69髋ONFH，经人工全髋关节置换，Harris评分优40例47髋，良10例17髋，认为人工全髋关节置换术目前已成为治疗ONFH中晚期的理想手段。Xenakis等[25]随访了128例146髋ONFH接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2年（10～15年），假体生存率为93.4%，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度明显改善。作者指出，尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93.4%的假体生存超过11年，非骨水泥型人工全髋关节置换是ONFH晚期患者最佳的治疗方案。

ONFH治疗的最基本目的，应该是缓解疼痛，维持关节结构的完整性，尽可能长地延缓行人工全髋关节置换时间。当中青年患者ONFH诊断明确以后，应首先考虑选择能够最大可能保存患者自身股骨头的治疗方案[26]。对ONFH的治疗重要的是早期诊断，在塌陷前选择有效的治疗方法以防止疾病进展到骨性关节炎阶段。带血运的骨移植、骨瓣移植被认为较有价值，骨髓干细胞移植将成为研究的热点，有望在ONFH的治疗上取得突破。ONFH的治疗方法很多，但哪一种治疗方法确实有效，适合于所有情况ONFH的治疗，目前大家比较一致的意见是，根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职业要求及不同的经济条件，选择不同治疗方法。

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