83例假性血小板减少症的临床分析与应对措施

刘昕鸣,赵丽艳,庞孟煜,肖 霞,高艺航

(吉林大学第二医院检验科,吉林长春130041)

血小板计数是血液常规检查项目之一,全自动血细胞分析仪检测血小板因具有快速、灵敏、准确的优点而广泛被临床应用。但由于方法学的局限性,检测的干扰因素很多,常会出现假性血小板减少的结果,从而导致误诊、误治,这就给临床工作带来了很多的困扰,也给患者增加了精神负担和经济负担。所以有关假性血小板减少症的临床分析与应对措施一直是检验工作者和临床医生关注的问题。2008年1月份以来,我院检验科血液室共发现83例假性血小板减少症,针对这些标本进行临床分析,根据引发血小板减少的不同原因,采取相应措施,为临床提供准确的血小板计数结果。

1 材料与方法

1.1血常规标本83例假性血小板减少症标本均来源于临床18个科室,其中眼科20例,妇产科9例,心内科8例,呼吸科6例,外科6例,ICU科6例,骨科5例,体检中心4例,消化科3例,胸外科 3例,神经外科3例,肾内科2例,神经内科2例,耳鼻喉科2例,血液科2例,儿科1例,皮肤科1例。标本中男性占30例,女性占53例。年龄在3-86岁之间,平均年龄为51岁。

1.2仪器与试剂Beckman-Coulter公司LH-750型全自动血细胞分析仪和配套试剂。美国BD公司提供的EDTA-K2抗凝管。草酸铵稀释液,按照第3版《全国临床检验操作规程》[1]配制。Olympus双筒显微镜。硫酸阿米卡星(Amikacin sulfate)注射液(即丁胺卡那霉素,上海信谊金朱药业有限公司)。

1.3方法对LH-750型全自动血细胞分析仪检测血小板数低于80×109/L的标本,结合血小板的其他参数,如血小板比容(PCT)、平均血小板容积(MPV)及血小板分布宽度(PDW)综合分析,除了符合血小板减少的基础病情外,均进行涂片染色镜检。镜检发现血小板聚集成堆或出现卫星现象时,一方面加入硫酸阿米卡星注射液(65 μ l/ml血液)重新检测,另一方面采耳血进行手工检测;镜检血小板体积异常增大并伴有血小板直方图异常改变时,采耳血进行手工计数;镜检中血小板分散存在且形态正常时,按《全国临床检验操作规程》[1]重新采血进行检测。

2 结果

2.183例标本中,76例血小板PCT明显减低,PDW增高,涂片镜检可见血小板聚集成堆,一般10-20个聚集,亦可见多达50个以上的血小板聚集在一起。对这类标本加入硫酸阿米卡星注射液重新检测后血小板数量有所增加,但涂片镜检仍有少量血小板聚集;对这类标本用耳血手工计数后,血小板数目恢复到正常范围内。

2.283例标本中4例为血小板MPV增大且伴有血小板直方图出现异常改变(无拟合曲线或非正态分布),涂片镜检可见血小板体积异常增大,对这类标本进行耳血手工计数后,血小板数明显高于自动分析仪检测结果。

2.383例标本中3例血小板相关参数虽大多正常,却出现“platelet clump”报警,手工镜检发现,血小板形态正常且无聚集现象,对此类标本按规范操作重新采血后检测,血小板计数恢复正常。

3 讨论

血小板具有重要生理功能,在体内主要参与止血与血栓形成,因此血小板数量的检测是临床常用检测项目之一。为了避免假性血小板减少症带来的困扰,我们对83例标本进行了综合分析,发现91.6%的标本属于乙二胺四乙酸(EDTA)依赖性假性血小板减少症(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia,EDTA-PTCP),4.8%标本由于血小板体积异常增大,还有3.6%标本因采血不顺利造成血小板假性减少。

83例标本中76例属于EDTA-PTCP,占总标本105 601例的0.07%,这个比例略低于文献报道0.09-0.21%[2]的PTCP发生率。EDTA盐是国际血液学标准化委员会于1993年建议用于血液常规分析的抗凝剂[3],具有对血细胞形态影响小且阻止血液凝固的优点,但却能引起特殊人群的血小板发生聚集、堆积和卫星现象,致使全自动血细胞分析仪无法确认血小板而使其计数减低,造成血常规检测出现血小板假性减少和白细胞假性增高的现象。PTCP发生的机制很复杂,一方面与血小板表面存在某种隐匿性抗原有关[4],EDTA可诱导其构象发生改变,从而与血浆中可能存在的抗血小板抗体或抗心磷脂抗体结合而发生聚集;另一方面EDTA可诱导血小板膜表面的GPⅡb∕Ⅲa与来自中性粒细胞的Fc段受体结合形成卫星现象,这种现象的发生率为1.2万分之一[5],其临床意义尚不清楚。鉴于EDTAPTCP人群的特殊性,我们在原有标本中加入血小板解离剂-硫酸阿米卡星(有效浓度为6.5 mg/ml血液[6]),这样既能避免二次采血,减少病人的痛苦,又能避免医疗资源的浪费。但这种方法受标本离体时间的限制,标本离体1 h内加入硫酸阿米卡星后,聚集的血小板可全部解离,超过1h者只能部分解离。

本研究4例标本是由于血小板体积异常增大,造成血细胞分析仪检测血小板计数明显降低。LH-750型全自动血细胞分析仪检测血小板数的基本原理是Coulter原理,仪器检测血小板的体积阈值为2-20 fl。当血小板体积大于30 fl时,会被仪器误认为白细胞或红细胞而不纳入血小板的计数范围[7],血小板直方图出现异常改变。这种标本还见于其他一些基础性疾病,如巨大血小板综合征(Bemard-Soulier综合征)、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、血栓前状态。针对这样的标本必须在涂片染色镜检的基础上进行手工计数,在为临床提供准确计数的同时进行血小板的形态学描述,为临床进一步检查提供依据。

83例标本中3例由于采血不当造成仪器血小板计数减少。采血不顺利会引起血小板发生肉眼不可见的微小凝块[8],使血小板计数值低于真实值。常见的原因有:①采血技术不熟练,造成抽血时间延长;②反复穿刺造成组织液混入血液,激活凝血系统形成小凝块;③采血后,标本未与抗凝剂充分混匀;④采血量大,超出抗凝剂的抗凝作用。针对这类标本,在涂片染色镜检后,及时与临床医生沟通,并严格遵循标准的采血操作程序重新留取标本进行检测。

目前认为,PTCP无任何病理意义,不需治疗,但如不及时识别,可以导致临床误诊、误治。因此,虽然PTCP的发生率较低,准确检出具有重要临床意义。本研究对83例假性血小板减少的原因进行分析,并采取相应处理措施,及时回报准确的血小板数,有力配合了临床诊断与治疗,如排除血液系统疾病(ITP),避免患者进一步检查骨髓象和凝血功能,使手术病人能如期手术以缩短住院时间,既减轻了患者的痛苦又降低了费用,还能避免可能出现的医疗纠纷。由此可见,为临床提供准确而全面的血小板参数具有重要意义。

[1]叶应抚,王毓三.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京:东南大学出版社,2006:136-143.

[2]Yoneyama A,Nakahara K.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia-differentiation from true thrombocytopenia[J].Nippon Rinsho,2003,61(4):569.

[3]Cohen AM,Cycowitz Z,Mittelman M,et al.The incidene of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in automatic blood analyzers[J].Haematologia,2000,30(2):117.

[4]Bragagni G,Bianconcini G,Brogna R,et al.Pseudothrombocytopenia:clinical comment on 37 cases[J].Minerva Med,2001,92(1):13.

[5]Bizzaro N,Goldschmeding R,vondem Borne AE.Platelet satellitismis Fc gamma RⅢ(CD1 6)receptor-mediated[J].Am J Clin Pathol,1995,103(6):740.

[6]周小棉,巫小莉,李结秋,等.丁胺卡那霉素抑制和解离抗凝剂依赖的假性血小板聚集作用研究[J].中华检验医学杂志,2007,30(3):88.

[7]Norberg B,Nilsson TK.Platelet clumping in Ph-negative myeloproliferative syndromes[J].Acta Med Scand,1987,222(5):459.

[8]魏 青.贝克曼血细胞分析仪检测假性血小板减少的原因分析[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(12):1751.