穿刺活检技术在滑膜活检中的作用

高 伟,张文杰,刘 波

(吉林大学中日联谊医院,吉林长春130033)

风湿性关节炎是一种常见病,表现为关节肿痛功能障碍,其病因不明确,早期诊断十分困难。据我国初步流行病学调查,其患病率为 0.32%-0.38%[1],而其致残率很高,国外一项对8082个类风湿关节炎病人为期5.5年的研究显示:每年的残疾发生率为2.5%,而普通人群是1.9%[2],可见类风湿致残的危害性之大,严重影响患者的工作和生活。因此,关节滑膜病变的早期诊断及治疗十分重要。目前,临床除了通过对关节肿痛患者的临床表现和实验室检查及影像学检查进行诊断外,对于仍不能确诊的患者采用滑膜穿刺活检技术进行病理学诊断,这种方法诊断准确率高。检查滑膜组织可能是确定诊断某些感染性疾病、浸润性疾病或晶体沉积性关节病的唯一方法。现在临床应用较多的滑膜穿刺活检技术有:关节镜技术、细针穿刺抽吸活检技术、X-线或CT引导技术、介入性超声技术等。

1 关节镜技术

关节镜检查(arthroscopy)是应用于关节腔内部检查的一种内镜,借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带,特别是通过关节镜技术采取滑膜为诊断各种关节炎提供了病理依据,在各种滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着重要作用。它不仅为关节病提供直观的信息,同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复,如关节内游离体的清除、滑膜切除、半月板部分切除术、关节软骨修复术、肿瘤切除术等。随着针式关节镜的发明,可以在局麻、局部神经阻滞或者全麻下进行各种大小关节的滑膜组织活检,甚至包括滑膜血管翳和软骨的结合部位活检。关节镜检查技术上较复杂,虽然可直接镜下观察滑膜形态特征,但不能根据滑膜形态来确定滑膜炎的病因[3],且费用高。此种方法对于那些不能进行关节镜检查的地区依然受到限制。

2 针吸细胞学检查

针吸细胞学检查(Fine needle aspiration,FNA)是指用细针和注射器抽取组织中的细胞,再进行染色处理,在显微镜下对其进行观察,以明确肿物的性质和来源。是有价值的介入诊断方法,已应用于身体各部位多器官病变。使用Parker-Pearson闭合细针穿刺活检法或者其他风湿病医生使用的针吸法,都可以获得滑膜组织以供诊断研究之用。这些方法具有创伤小、费用低等优点,而且在严格操作情况下没有并发症。手术过程可以在门诊开展,减少了关节镜检查和切开活检需要的人力和花费,但不足之处在于非直视下操作,取材的成功率较低,因滑膜的炎性病变不会均匀一致,有时滑膜病变呈局限性,即使弥漫肿胀的情况下,大体观察和镜下观察的程度也相差很大,所以要通过不同部位多点取材来进行综合评估。因此,对于没有发现病变者都不能排除病变存在的可能。

3 影像技术

各种影像诊断,包括X线片、血管造影、超声显像、CT扫描及MRI显像等,对于大多数关节病变的诊断均不具有特异性。最后仍需要借助细胞学或组织病理结果来确诊。20世纪60年代利用X线透视进行穿刺引导,使病灶定位较精确,但临床价值未受到普遍认同;直到70年代,医学影像技术有了重大突破,许多骨关节疾病的介入性操作能够在现代影像引导下施行。先进的X线透视仪和CT一直是骨骼肌肉疾病诊断治疗的首选介入引导方法,虽然它们定位准确,但也有缺点,例如,X线透视对软组织病灶显示不清晰,结构重叠,难以分辨前后关系,密度分辨率低,不能显示软组织和血管,穿刺活检的部位有其局限性。CT的密度分辨率和空间分辨高可弥补X线的不足,对超声不能探及的骨关节(如骶骼关节)进行介入操作,穿刺成功率较高,但其操作复杂,价格昂贵,不能实时观察穿刺针的位置,而且两者均具有X线辐射[4],因此限制了其临床应用。

4 介入性超声技术

介入性超声(Interventional ultrasound)是1983年在哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上被正式提出并确定的,是借助实时超声引导,将特制的诊断或治疗用穿刺针具准确进入靶目标。在微创条件下完成各种穿刺活检、抽吸、引流、注药治疗,进行肿瘤的冷热消融和放射性粒子近距离照射等操作,放置血管支架和导入封堵装置等,能够完成过去某些只有外科手术才能实现的操作,从而避免创伤性外科手术,达到与手术相媲美的效果。

我国超声引导穿刺活检和引流的应用起步较晚。1980年,董宝玮等[5]在国内首先开展了B型超声引导下经皮穿刺活检,多次报道了超声引导穿刺活检和引流在肝、胆、肾、胰、胸腔、心包腔等脏器诊断和治疗中的应用。近年来,超声影像技术迅速发展,使以前显示不清的结构(如:关节、肌腱、神经等)能够清晰地显示出来;其次,能量多普勒、彩色多普勒、谐波显像等新技术的不断推出,对诊断和鉴别诊断提供了帮助[6],对病变组织的介入操作提供高质量实时监控。超声引导下穿刺针、导管、套管和探针的放置可以在动态监测下进行,从而实现了实时控制性定位。在介入操作过程中,彩色多普勒成像能有助于显示血管内的血流及病理血管结构帮助介入操作过程的安全实施[7]。彩色多普勒成像可以使穿刺针或导管显示得更加清晰,使介入操作更为快捷、安全、准确,提高了疾病的诊断和介入治疗的水平。有人研究发现,对骨骼和软组织病变的活检,超声引导常常可取代CT扫描[8]。随着高分辨率超声的应用,除了用于常规诊断之外,超声引导下关节腔穿刺得到广泛应用,其活检进行微创性病理诊断准确率可达到80%-100%[9]。介入性超声可用于诊断方面:(1)已知原发病灶,需要活检来证实转移病灶;(2)用来确定病灶的性质;(3)用于肿瘤术后评价肿瘤复发;(4)用来确定化疗是否有效;(5)评价多发性骨髓瘤;(6)确定压缩性骨折是否由于转移性肿瘤引起;(7)用于诊断感染性病灶。滑膜活检可以与其他技术手段包括电镜、组织细胞化学、细胞培养和分子生物学等结合用于对滑膜组织的分析;治疗方面:某些微创治疗的引导定位和积液的抽吸以及治疗性注药等,如脓肿抽吸、钢丝定位、药物注射及射频消融治疗。这一技术操作简便容易掌握,张华斌等[10]比较了不同熟练程度的操作者使用自动活检技术的活检成功率,结果显示操作者的熟练程度对活检结果无明显影响。

随着介入性超声学的发展,超声引导穿刺活检技术不断提高,彩色多普勒超声引导下的穿刺活检技术作为微创治疗手段已越来越广泛地应用于临床诊断与治疗。实现过去只能通过创伤性手术或尸检才能达到的目的。特别是近年实时三维成像技术的不断完善,使超声引导和监视达到前所未有的精确程度。其特征和优点是:(1)超声影像的可视性和实时性,使介入操作精确和安全。超声综合技术的提高以及特制的超声穿刺针,使得活检针能在近乎直视的情况下精确地穿刺到直径1cm甚至更小的深部靶病灶内,从而使超声引导成为多种介入性技术的最佳选择。(2)便携式超声仪器可在门诊病房、手术室等地方,用于引导介入性操作。(3)超声显像可用来监测抽吸和引流过程并发现一些潜在的并发症。研究表明,应用超声引导可以显著减少穿剌活检的并发症,CDFI可避免介入性操作中的血管损伤。(4)介入性超声无放射性,这一点对患者及操作者本身尤为重要,避免了放射性危害。(5)介入性超声引导较CT引导价廉,较选择性手术活检成本更低且操作简单容易。总之,这些穿刺活检技术不仅能明显缩短滑膜病变的诊断时间,同时还可以结合分子生物学、免疫细胞学等技术为明确诊断提供丰富的信息。尤其是现在随着高分辨力超声的应用,对介入操作提供了高质量实时监控,使介入性超声活检技术越来越广泛地应用于骨骼肌肉系统,被公认为微创条件下滑膜病理组织学诊断的最佳方法。

[1]董振华.类风湿性关节炎的社区预防及健康指导[J],中华风湿病学杂志,2007,5(9):683.

[2]Wolfe F,Alliaire S,Michaud K.The prevalence and incidence of work disabilityin rheumatoid arthritis,and the effect of anti-tumor necrosis factor on workdisabilit[J].J Rheumatol,2007,34(11):2126.

[3]蔡道章,陈其勋,戎利民,等.关节镜在单关节滑膜炎诊治中的作用[J].中华骨科杂志,1996,16(12):769.

[4]刘 源,王庆文,肖壮伟,等.CT引导骶髂关节穿刺活检和注射技术的应用[J].中华医学杂志,2002,82(10).

[5]吕国荣,张武.腹部介入性超声学[M].香港:香港新世纪出版社,1993.

[6]Konermann W,Wuisman P,Ellermann A,et al.Ultrasonographically guided needle biopsy of benign and malignant soft tissue and bone tumors[J].J UltrasoundMed,2000,19:465.

[7]Rubens DJ,Fultz PJ,Gottlieb RH,et al.Effective ultrasonographically guided intervebtion for diagnosis of musculoskeletal lesions[J].J Ultrasound Med,1997,16:831.

[8]曹海根.超声导向穿刺诊断与治疗腹部脓肿[J].中国医学影像技术,1989,5(4):20.

[9]Bradley M,Bhamra MS,RobsonMJ.Ultrasound guided aspiration of symptomatic supraspinatus calcific deposites[J].Br J Radiol,1995,68:716.

[10]张华斌,张 武,夏建文,等.3560例超声引导自动活检的回顾性分析[J].中国医学影像技术,2001,17(3):291.