心脏介入诊疗中迷走神经反射的原因分析及护理对策

张莉梅 李桂梅

1)河南省胸科医院 郑州 450008 2)河南沈丘县人民医院 沈丘 466300

随着心导管技术的发展,心脏介入诊疗已经成为广泛有效的诊断方法和治疗手段,创伤小、恢复快、易被患者接受。但在介入诊疗中会出现一些并发症。血管迷走神经反射(vasovagalveaction,VVR)就是其中一种常见需及时发现和处理的并发症,严重时可危及患者生命,应引起足够重视。可发生于血管穿刺时、术中、拔鞘管压迫止血时、拔鞘管后。现将心脏介入诊疗中出现迷走神经反射的原因分析及护理对策总结如下。

1 临床资料

本组资料均是2010-01～10在我院心导管室行心脏介入诊疗的病例,1800余例手术中出现血管迷走神经反射27例,发生率为1.5%。男12例,女15例;年龄 35～72岁。发生时间分布:血管穿刺时3例,术中5例,拔鞘管压迫止血时15例,拔鞘管后4例。患者主要表现为短时间内懒言、头晕、胸闷、面色苍白、打哈欠、大汗淋漓、烦躁;心电监护示:心率进行性减慢(＜50次/min),血压迅速下降(＜90/60mmHg,1mmHg=0.133kpa),有时会出现恶心、呕吐等症状。一经发现立即给予平卧位,头低足高位,将患者头偏向一侧,防止呕吐物误吸引起呛咳和窒息。给予吸氧,遵医嘱及时快速给予静脉补液,维持有效的循环血量。立即给予阿托品0.5～1 mg静脉注射,1～2min内心率无变化可再追加0.5～1mg阿托品[1]。迅速给予5～10mg多巴胺静脉注射,1～2min内可重复使用,继而以250mL生理盐水加多巴胺80～100 mg持续静滴,直至血压稳定,并给予其他相应的对症处理。严密监测患者心率、血压、面色、神志等变化。积极安慰患者,消除其焦虑心理。经治疗和护理后,30min内患者颜面潮红,生命体征完全恢复正常,无其他并发症的发生。

2 迷走神经反射的原因分析

2.1 精神因素 精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程缺乏了解,精神过度紧张、焦虑和恐惧等可使体内的儿茶酚胺释放,引起血管收缩,心肌收缩增强,刺激左室内及颈动脉的压力感受器,反射性增强迷走神经活性[2],导致周围血管扩张和心率减慢。

2.2 血容量不足 由于患者术前限制进食、饮水量,术中出汗较多,同时术中造影剂的渗透性利尿,术后惧怕床上排尿,进食、进水不足,均可引起低血容量。血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素,导致血管平滑肌收缩,使血管对牵拉刺激敏感,引起迷走神经反射[3]。

2.3 疼痛刺激 拔鞘管时股动脉收缩,其内皮对鞘管牵拉刺激敏感,而血管上皮上分布丰富的迷走神经末梢,继而引起迷走神经兴奋,导致迷走反射的发生,患者出现窦性心动过缓、血压下降,同时伴大汗、心悸等症状。穿刺及术后拔鞘管时局部麻醉不充分、压迫止血时用力过大、加压包扎太紧等均可引起患者疼痛,通过外周感受器传入中枢神经部位(髓质),血管迷走神经兴奋性反射性增强,使血管扩张引起心动过缓和血压下降,导致临床症状的发生[4]。

2.4 空腔脏器扩张刺激 介入术中术后给予患者补液以增加尿量,有利于造影剂随尿液排出。术后肢体制动时间长,部分患者不习惯床上排尿,易引起尿潴留,可致膀胱括约肌扩张,刺激膀胱壁压力感受器,反射性引起迷走神经兴奋。

3 护理对策

3.1 做好术前宣教工作 使患者了解介入操作过程,术中如何配合及术后的一些注意事项,调整好精神状态,减少紧张情绪。

3.2 避免血容量不足 术前禁食时间不宜过长,一般不超过4h。术中术后根据血压、出汗情况充分补液,术后鼓励患者饮水,以维持有效循环血量。据文献报导[5]患者拔管前给予生理盐水静脉输入100～200mL/h,应用 3～4h,可弥补由于术前禁食,术中出汗等原因造成的血容量不足。

3.3 减轻疼痛反应 穿刺前及拔鞘管时局部麻醉要充分,术后拔鞘管时动作要轻柔,不宜过快、过猛,以减轻鞘管对血管壁的刺激 。拔鞘管的同时护士要与患者轻轻交谈,询问患者有无不适,以分散其注意力,减轻疼痛和紧张感。压迫止血用力适度,以不出现血肿及血液外渗为宜。拔鞘管时加压包扎不宜过紧,以避免产生明显疼痛。

3.4 避免空腔脏器的压力刺激 术前锻炼患者床上排便的能力,术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿,避免膀胱过度充盈。导尿时应注意放尿速度不宜过快,放尿量＜500mL/次,防止膀胱过度回缩。

3.5 术中及术后心电、血压严密监测 拔鞘管时或拔鞘管后1～2h内特别是10min内应密切观察心率、血压、面色等变化,及时发现和处理血管迷走反射[6]。一旦发生血管迷走神经反射应立即平卧位、头偏向一侧,给予高流量氧气吸入,建立两条静脉通路,加快输液速度,并根据心率、血压情况遵医嘱给予阿托品、多巴胺等药物,严密监测心电、血压及生命体征的变化。经上述处理患者症状均在30min内缓解,心率、血压恢复正常范围。对于压迫止血用力过大或绷带加压包扎过紧者减轻压迫。使用桡动脉压迫器压迫止血者立即给予放气减压至心率、血压恢复正常。

4 小结

总之,通过本组病例的临床观察实施心脏介入诊疗的患者发生迷走神经反射均与精神紧张、疼痛刺激、血容量偏低、空腔脏器的压力改变有关。因此做到术前消除患者紧张焦虑,血管穿刺时及拔鞘管时局部麻醉要充分,术中、术后补液要充分,做好生命体征的监护,提高拔鞘管、压迫血管止血的技术。并及早发现及时处理,可以有效的预防和减少血管迷走神经反射的发生。

[1]马长生,盖鲁粤.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:430.

[2]鲍丽,徐静.心脏介入治疗并发迷走神经反射的相关因素及护理对策[J].蚌埠医学院报,2007,32(1):103-105.

[3]周衍椒,张镜茹.生理学[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,1989:178.

[4]陈灏珠.心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:785.

[5]周玉杰,成忠,史冬梅,等.心脏介入治疗拔管后心血管迷走反射的预防[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,18(3):227-228.

[6]胡大一,马长生.心脏病实践2006-规范化治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006:155.