手术治疗成人房间隔缺损的护理体会

宋 艳

郑州市第七人民医院ICU 郑州 450000

房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)是常见的先天性心脏病之一,占先天性心脏病的20%～30%。我院自2008-01～2010-12,采用体外循环下浅低温下行房间隔缺损修补术53例,所有病人术后恢复良好。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共53例,男 18例,女35例,男性患者年龄20～49岁,女性患者年龄22～55岁,女性怀孕生子 25例,其中12例怀孕 2次;其中1例男性患者为 Amplatzer伞封堵术后。其中房间隔缺损边缘上缘或者下缘太短,不能牢固放置封堵器者22例;房间隔多发孔者2例;合并室间隔缺损者11例;合并有部分肺静脉异位引流者3例;距离上、下腔静脉或冠状静脉窦距离＜5mm者6例;合并感染性心内膜炎者2例;合并三尖瓣关闭不全者5例,合并二尖瓣关闭不全者2例。患者术前纽约心功能分级二级33例,三级18例,四级2例。心脏X线提示肺充血,右心房、室扩大。心电图23例伴有不完全右束支传导阻滞,12例完全束支传导阻滞,余心电图正常。其中12例患者合并房颤心律。经胸多普勒彩超估测肺动脉压力值均＜50mmHg(5例三尖瓣反流病人除外),从而选择常规手术方式。

1.2 结果 本组病人侧切口者26例,正中切口者27例。术中体外循环主动脉阻断时间15～50min,术中30例病人使用涤纶补片,直接缝合23例。术后气管插管时间3～24 h。监护室时间15～48h,住院时间10～21d,所有患者均痊愈出院。

2 术前护理

2.1 一般护理 术前做三大常规检查,肝功、肾功、心肌酶,电解质,凝血四项,常规做心电图,正位胸片,心脏多普勒彩超等检查。告诉患者每次抽血及每个检查单的意义及必要性。术前合并心功能差的病人给多巴胺药物等正性肌力药物辅助心脏收缩,纠正心功能。术前合并肺动脉高压病人持续面罩吸氧,以减低肺动脉阻力和血供氧不足。合并房颤患者,口服华法林,以防止血栓脱落形成栓塞。

2.2 术前心理护理 因为患者及家属对心脏病,尤其是成人先心病不了解,易产生怀疑、恐惧和焦虑等不良心理。我科部分病人来自农村,常常会误认为患心脏病就意味着无法治愈或者得高昂的医药费,甚至有病人把心脏病当成癌症一样,对愈后非常绝望。因此应针对患者的具体情况,主动与家属沟通,介绍手术的必要性、优点、方法、安全性、术后注意事项、预后、可能出现的并发症及防治方法等。告诉病人及其家属心内直视手术安全性很高。

有些病人了解到介入封堵术风险小,创伤小,希望能做介入封堵,而不愿意做开胸手术。还有些病人希望能做侧切口,避免正中切口的巨大创伤。及时与这些病人沟通,告知不是所有的房间隔缺损都适合做封堵,告知病人以手术后效果和安全为主,缓解病人的情绪。当患者得知需要外科手术治疗时,担心不能承受手术费用,手术的高风险和手术并发症而拒绝手术。术前积极与患者交流,给病人信心,充分做好术前心理准备。有极少数女性患者由于长期患有先心病,容易产生抑郁症,情绪波动较大,常常在病房哭闹,针对这类患者我院医生辅助以抗抑郁药物治疗,取得一定的效果。

3 术后护理

3.1 循环系统及心功能监测 患者术毕返回监护室,持续心电监护,密切观察心律及心率变化,如发现异常,应立即报告医生及时处理。常规桡动脉内测压(ART),连续观察动脉压变化。患者术后回监护室,应每15～30min严密观察血压变化并记录1次;同时观察中心静脉压(CVP),调节输液速度和估计血容量。由于心房水平大量左向右分流,左心系统发育较差,术后输血输液速度应该严格控制,尤其是心功能不全者,避免左心功能衰竭和急性肺水肿。40岁以上术前伴有心衰病人,术后常规给正性肌力药物支持,如多巴胺5～10μg/(kg·min)持续泵入,在血压,心率稳定的情况下,逐渐减少血管活性药物,维持 3～4d后考虑口服地高辛,停用多巴胺药物。术后24h内观察心电变化,如果血压心率稳定,血流动力学平稳可以不处理,如果血压心率波动大,及时通知医生。

3.2 呼吸功能监测及维护 术后回监护室,常规给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸,与麻醉师共同检查气管插管位置是否正确,听诊肺部呼吸音,判断气管插管是否在气道内。必要时通知放射科医生拍床旁X线胸片,确切了解气管插管位置,妥善固定气管插管。检查气囊充气是否充足,气囊压力为15～25cmH2O,囊的硬度相当于触摸鼻尖的感觉,防止分泌物反流及气管插管移位。根据患者体质量合理设置呼吸机参数,保持呼吸道通畅,预防并发症。应每隔2～3h听诊双肺呼吸音,注意有无干湿啰音,双侧呼吸音是否清晰,发现异常及时报告医生处理。

拔除气管插管后护理:严密观察生命体征,注意有无呼吸增快、发绀、烦躁不安等缺氧现象,拔管后30min复查动脉血气;给予面罩雾化氧气,吸入流量为4～6L/min;给予雾化吸入,1次/4h,可加入氨溴素、地塞米松、庆大霉素等药物,以减轻喉头水肿,降低痰液黏稠度,预防和控制呼吸道感染;后半夜尽可能减少治疗,让患者充分休息,恢复体力;同时鼓励患者深呼吸,尽力咳嗽,预防肺不张。成人房间隔缺损病人呼吸功能相对较好,不易出现并发症,但是部分肺高压病人在吸痰时,刺激气道易出现气道压力峰值过高,出现肺高压危象,氧饱和度急剧下降,此时在吸痰前给纯氧,告知病人配合,吸痰动作尽可能轻柔,以减少肺高压危象的发生。术后恢复和维护肺功能,预防肺动脉高压危象的发生是术后患者恢复的关键[1]。

3.3 术后心理护理 患者麻醉清醒后,在进行各项治疗、护理前做好解释,态度和蔼,适时沟通,使患者增加安全感[2]。告知患者身体康复的过程,建立对机体康复的自信心,使患者保持积极乐观的心态,配合治疗与护理。告知患者康复后生活质量会有很大改善,对以后的生活充满信心,争取早日康复出院。对于一些年轻女性,以后孕期要注意监测心功能。

3.4 其他护理 术后患者尽早拔除尿管、心包纵膈引流管、

减少感染概率。注意微量泵,各路管路的无菌操作。

4 出院指导

建议术前心功能四级患者休息3个月。3个月后复查B超、X片、心电图,了解术后心脏功能恢复情况和涤纶补片周边是否有残余漏。出院后视情况适当活动,逐渐增加运动量,避免剧烈活动,预防意外伤害,注意培养良好的生活习惯。同时告知一些女性患者注意怀孕时候加强孕期保健,特别是妊娠早期积极预防风疹、流行性感冒等病毒性疾病。

5 体会

随着体外循环和转流技术发展,手术病死率接近零。房缺病人术后护理也相对简单,术后恢复快。但是成人房间隔缺损患者由于长期肺动脉充血,术前常伴心衰,肺动脉高压,手术还是有一定风险,术后并发症的发生率也较高。因此术前充分准备,纠正心功能不全,控制感染,降低肺动脉压力,术后延长呼吸机辅助呼吸,加强呼吸道管理,充分镇静,保证供氧,血管活性药物辅助心功能的恢复,加强术前术后心理护理,可减少并发症的发生,促进患者康复及早日出院。

[1]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:107;607.

[2]侯明君,叶江洪,顾辉.非语言交流在心脏手术后建立人工气道患者中的应用研究[J].解放军护理杂志,2002,17(4):1-3.