胆囊切除术后综合征1例报告

禚元清,杨国华

(吉林省前卫医院消化科,吉林长春 130012）

1 病例摘要

女,50岁,3年前行胆囊切除术,术后反复发作性右上腹部痛,伴向右背部放散痛2年余入我院。疼痛的部位特征似胆石发作所致的胆绞痛,但时间较短,一般在数分钟至半小时后缓解,发作次数渐频繁,发作与进油腻性食物以及精神因素有关。

入院检查:体温36.5℃,心肺未见异常,腹软,右上腹或上腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。实验室及辅助检查:白细胞5.1×102/L,中性粒细胞0.64、淋巴细胞0.25,血淀粉酶126 U/L 、尿淀粉 酶 264 U/L,ALT86 U/L,AST78 U/L,乙肝三对均阴性。诊疗经过;初步诊断为胆囊切除术后综合征,经对症治疗2周,症状不缓解,进行ERCP检查,胆管和胰管内均未见结石,在内窥镜下进行乳头括约肌切开术,症状渐消失。

依据病史、体检和各种检查与临床观察。考虑有以下可能;(1）胆管结石所致功能紊乱所致,此表现是胆囊切除术后最常见的临床表现,分为残留结石和再发结石,文献报道发生率为5%-7%,有文献记载可达80%以上。(2）因胆管损伤引起的狭窄,临床所见基本发生在胆囊术后,故也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄,临床表现与前所述基本相同。(3）在胆囊切除术后胆囊管保留过长,胆囊切除术后,胆囊管保留超过1 cm即为过长。一般不引起症状,若胆囊管内残留有结石,或胆管下端有梗阻,胆汁引流不畅,腔内压力增加,遗留胆管扩张引起感染,形成有炎症的小胆囊。就可出现腹痛、发热,少数有黄疸出现,多伴有消化不良,厌食、腹胀、恶心和呕吐等。(4）胆囊切除术后综合征,主要由Oddi括约肌功能障碍所引起。学者将其分为狭窄型和功能型。功能型通常称为Oddi括约肌功能运动紊乱,这部分病人辅助检查常常无异常发现,患者其他辅助检查常无异常,本例患者属此种病人。综合以上分析,最后诊断为胆囊切除术后综合征。

2 讨论

胆囊切除术后综合征(post-cholecystemy syndrome,PCS）,又称胆囊摘除后遗症或再发性胆道综合征(1）,系有于胆囊切除术后数月后出现的临床表现,主要有上腹或右季肋疼痛不适,压迫感,其性质不同于术前的胆绞痛,可伴有食欲不振、恶心、腹胀等,偶有似胆道痉挛,绞痛呈发作性,症状与进食,尤其进油腻食物后一定关系。重者可因胆道感染向上扩散,出现寒战高热、黄疸。一般认为胆囊切除后约有25%-30%出现不同程度的胆囊切除术后综合征临床表现,症状可一过性很快消失,有5%左右症状持续,需要治疗。正常情况下,餐后需要足够的胆汁,以帮助脂肪的消化和吸收,否者出现消化不良的表现,并依靠胆道和十二指肠功能。(2）胆囊切除术后胆道松弛,丧失张力,继发胆道功能紊乱,出现胆汁流入的调节障碍。实际这是胆囊切除术后常有的表现。因为胆囊切除术后,胆囊原功能得突然中断,致使胆汁直接持续不断地流入十二指肠,引起Oddi括约肌丧失张力,当十二指肠蠕动和痉挛时,发生的胆道功能紊乱,使内容物因压力增加,反流入肝外胆管,括约肌松弛,结果总胆管扩张。若术后,Oddi括约肌张力仍保持紧张,甚至痉挛势必引起胆总管扩张。表明不管Oddi括约肌痉挛或松弛,均可导致总胆管的内压增加,并使其扩张,由此而产生一些临床表现,如腹胀,腹部不适和腹泻等。而这些表现在胆囊切除术后数月之后,胆汁才能随进餐消化的需要而间断的排入十二指肠,渐渐恢复其正常流动,所以在胆囊切除术后多数有以上的临床表现,经治疗可以恢复正常。如胆囊切除术前,胆囊已有功能失常,消化功能已经适应机体,胆囊切除术后症状可不明显。